Una Alternativa para la Evaluación Funcional Adecuada de los Pacientes con Fibromialgia

• AUTOR : Prodinger B, Salzberger T, Cieza A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Measuring Functioning in People with Fibromyalgia (FM) Based on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)—A Psychometric Analysis
• CITA : Pain Practice 12(4):255-265, Abr 2012
• MICRO : El tratamiento adecuado de los pacientes con fibromialgia requiere la evaluación del dolor, el funcionamiento y el contexto psicosocial; no obstante, no se cuenta con herramientas suficientes para la evaluación funcional general de esta población.

Introducción y objetivos

De acuerdo con lo referido por la European League Against Rheumatism, el tratamiento adecuado de los pacientes con fibromialgia (FM) requiere la evaluación del dolor, el funcionamiento y el contexto psicosocial; no obstante, no se cuenta con herramientas suficientes para la evaluación del funcionamiento general de esta población. Para crear una herramienta apropiada de evaluación se requiere la definición de un marco conceptual que permita conocer con claridad el parámetro a evaluar e identificar los indicadores más representativos.

La evaluación sistemática del funcionamiento y la discapacidad puede efectuarse mediante la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). En esta clasificación, el concepto de funcionamiento se construyó según las funciones y las estructuras corporales, las actividades y el nivel de participación de los pacientes. Además, se tuvieron en cuenta factores contextuales, tanto personales como ambientales. Es decir, el funcionamiento y los factores contextuales se consideraron dimensiones independientes que interactúan entre sí.

Si bien existen diferentes parámetros para evaluar el dolor, la fatiga y la depresión, el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) es la única herramienta específica para evaluar los pacientes con FM con la que se cuenta en la actualidad. En cuanto al funcionamiento, la ICF es el instrumento más adecuado para evaluar los pacientes con FM. En este caso, la evaluación del funcionamiento requiere la consideración de diferentes categorías mediante la ICF Qualifier Scale. El Comprehensive ICF-Core Set incluye todas las categorías que permiten evaluar de manera multidisciplinaria los pacientes con enfermedades como dolor crónico generalizado. El Brief ICF-Core Set incluye una cantidad menor de categorías que cubren los síntomas predominantes observados en caso de FM, lo cual lo convierte en un instrumento práctico para aplicar en estudios clínicos.

La creación de un instrumento de evaluación sobre la base de la ICF sería de suma utilidad para valorar el funcionamiento de los pacientes con FM. De hecho, en diferentes estudios se concluyó que la ICF resulta promisoria como base para la creación de instrumentos clínicos. En el caso de la FM, resultaría útil contar con un instrumento clínico que arroje una puntuación correspondiente a las categorías relevantes de la ICF. Este puntaje complementaría la información obtenida mediante otras herramientas; además, permitiría obtener datos relevantes a nivel poblacional e individual en términos de funcionamiento, monitorización de la enfermedad, rehabilitación, seguimiento y evolución.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la creación de un instrumento que permita valorar el funcionamiento de los pacientes con FM sobre la base de la ICF. Se tuvieron en cuenta el funcionamiento y la estructura corporal y el nivel de actividad y participación de los pacientes. Los objetivos específicos fueron crear una escala unidimensional basada en el Brief ICF-Core Set para evaluar el dolor crónico generalizado y confirmar las propiedades psicométricas de esta escala.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes adultos con FM atendidos en 10 centros ubicados en Alemania. En primer lugar, los pacientes completaron un cuestionario para recabar información sociodemográfica y el Self-Administered Comorbidity Questionnaire. El Brief ICF-Core Set para el dolor crónico generalizado fue aplicado por profesionales de la salud. Esta herramienta incluye 19 categorías, 9 correspondientes a las funciones corporales y 10, a las actividades y la participación. Cada categoría se califica con un puntaje de 0 a 4 según el compromiso sea nulo, leve, moderado, grave o total.

Con el fin de evaluar si las categorías de la ICF consideradas son adecuadas desde el punto de vista psicométrico para valorar el funcionamiento de los pacientes con FM se aplicó el modelo de Rasch. Este modelo permite estimar las habilidades de cada individuo según su funcionamiento físico. La adecuación general de la información al modelo de Rasch se valoró mediante una prueba de χ². Un resultado no significativo indicó un buen nivel de adecuación de los ítems considerados según el modelo de Rasch. La falta de adecuación de una categoría puede deberse a que el ítem no es apropiado o a la heterogeneidad de la muestra evaluada. Por este motivo, las categorías que no se adecuaron al modelo también fueron evaluadas en términos de funcionamiento diferencial de ítem (FDI). El FDI implica que el significado de la categoría difiere según la muestra, lo cual resulta en una violación del principio de no varianza. Por último, la dimensionalidad de los ítems seleccionados para el modelo final fue evaluada mediante un análisis de componente principal.

Resultados

Participaron 256 pacientes que refirieron un nivel promedio de funcionamiento y salud general de 5.9 y 5.8 puntos, respectivamente, ante la aplicación de una escala tipo Likert de 10 puntos. Al considerar las 19 categorías de la ICF se obtuvo una χ² significativa, lo cual indicó una adecuación limitada de la información al modelo de Rasch.

Seis de las categorías consideradas presentaron umbrales heterogéneos de respuesta según lo esperado, lo cual implicó la necesidad de reevaluarlas. La obtención de umbrales heterogéneos significó que los resultados no se correspondieron con el nivel de funcionamiento estimado para los pacientes. Esto podría deberse a que los pacientes no interpretaron las categorías de respuesta de un modo adecuado, ya sea porque se brindaron demasiadas opciones de respuesta o porque las opciones no se interpretaron apropiadamente. Estas categorías se correspondieron con las funciones psicomotoras, el contenido del pensamiento, la tolerancia al ejercicio, las relaciones familiares, las relaciones íntimas y el empleo remunerado. Para resolver este problema se aplicaron diferentes estrategias, como la modificación de las opciones de respuesta con el fin de obtener un patrón acorde con lo estimado por los profesionales.

La recreación y el ocio se eliminaron del análisis, ya que no se adecuaron al modelo de Rasch, en tanto que la categoría correspondiente a los quehaceres domésticos se eliminó debido a que presentaba un FDI significativo según el sexo. Una vez organizados los umbrales y eliminadas las categorías inadecuadas se excluyeron 46 participantes debido a que obtuvieron puntajes extremos. Esto resultó en la inclusión de 210 participantes para analizar el modelo de Rasch. Catorce categorías de la ICF se adecuaron en forma apropiada al modelo de Rasch. La coherencia interna y la fiabilidad del modelo así conformado fueron excelentes. Además, el análisis de componente principal indicó que las categorías incluidas en el modelo final conformaron una estructura unidimensional. Esta estructura fue confirmada mediante una prueba t de Student. Las 14 categorías incluidas en el modelo final presentaron diferentes umbrales de estimación que reflejaron la frecuencia de cada afección en la población evaluada. Por ejemplo, las dificultades evaluadas mediante la categoría correspondiente a la sensación de dolor estuvieron presentes en la mayoría de los individuos. En cambio, las dificultades vinculadas con la categoría de contenido del pensamiento sólo se observaron en los pacientes más graves.

Discusión

El instrumento creado incluyó categorías de la ICF que tuvieron coherencia y conformaron un constructo unidimensional. Además, no tuvieron FDI según la edad, el sexo y la duración de la enfermedad, presentaron un buen nivel de fiabilidad y permitieron evaluar numerosos aspectos del funcionamiento de los pacientes con FM. Es decir, se construyó un instrumento que integró la evaluación sintomática y de los aspectos del funcionamiento vinculados con las funciones corporales, las actividades y la participación de los pacientes.

Las categorías correspondientes al contenido del pensamiento, la resolución de problemas y el funcionamiento cotidiano permitieron distinguir aquellos pacientes con limitaciones graves del funcionamiento de los pacientes con cuadros más leves. Además, la elaboración del Brief ICF-Core Set tuvo lugar mediante un proceso consensuado del cual participaron expertos de diferentes países. Esto le otorgó un nivel elevado de validez al instrumento.

El presente análisis se llevó a cabo según consideraciones psicométricas y estadísticas. No obstante, también deben considerarse las cuestiones clínicas. Por ejemplo, la falta de adecuación de una categoría al modelo de Rasch no implica que su consideración no brinde información valiosa. De hecho, una categoría que no se adecua al modelo puede brindar información que no es posible recavar mediante la aplicación del instrumento creado. Las categorías no adecuadas al modelo podrían estar influenciadas por factores no vinculados con el funcionamiento de los pacientes con FM. Un ejemplo al respecto lo constituyen las categorías de recreación y ocio, que fueron eliminadas del modelo ya que no se adecuaron a éste. Estos aspectos pueden estar influenciados por factores diferentes del funcionamiento, como por ejemplo la actividad laboral.

El instrumento creado por los autores tiene características en común con el FIQ, aunque ambos no son idénticos. Por ejemplo, el FIQ y su versión revisada no permiten evaluar cuestiones vinculadas con las relaciones familiares, las relaciones íntimas y el funcionamiento laboral. En cambio, estas categorías fueron incluidas en el instrumento elaborado sobre la base del Brief ICF-Core Set. La validez de este último instrumento coincide con lo informado en un estudio reciente sobre la identificación de los dominios clínicos asociados con la FM. Como resultado de este estudio se identificaron 8 dominios, 7 de los cuales están incluidos en el instrumento elaborado en el presente estudio.

Entre las limitaciones del presente análisis se menciona que solamente se evaluó la población alemana. En consecuencia, es necesario aplicar la nueva herramienta de evaluación a otras poblaciones con el fin de generalizar su utilidad. Muchos participantes presentaban comorbilidades como depresión, dorsalgia y osteoartritis. Si bien esto constituye una limitación, las comorbilidades son una característica representativa de la población general.

Conclusión

La creación de una herramienta adecuada desde el punto de vista psicométrico para la evaluación funcional de los pacientes con FM, sobre la base de la información incluida en la ICF, resultó exitosa. El instrumento de evaluación creado permite valorar el funcionamiento como un constructo unidimensional que incluye componentes vinculados con las funciones corporales, las actividades y la participación de los pacientes. Esto representa un beneficio a la hora de asistir a los pacientes con FM, ya que en la actualidad sólo se cuenta con herramientas para la valoración sintomática específica.

Ref : REUMATO, TTDOLOR, TRYPTANOL.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Tratamiento del dolor