Prevalencia de Trombocitopenia en Niños con VIH

• AUTOR : Barboni G, Candi M, Gaddi E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevalencia de Trombocitopenia en Niños con HIV/Sida
• CITA : Medicina-Buenos Aires 70(5):421-426, 2010
• MICRO : Se analiza la prevalencia, forma de presentación, aspectos vinculados con la clínica y relación con el perfil inmunitario y viral de la trombocitopenia en una población infantil infectada por VIH.

Introducción

Existe una asociación entre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la presencia de trombocitopenia, que incluso puede constituir la forma de presentación de la enfermedad. Los mecanismos de producción de este cuadro involucran la destrucción plaquetaria por inmunocomplejos, el secuestro esplénico o una alteración en la producción plaquetaria. Estos inmunocomplejos contienen autoanticuerpos con reacción cruzada contra el VIH y la glucoproteína IIIa plaquetaria, y tienen la capacidad de activar especies reactivas de oxígeno, lo que lleva a la ulterior destrucción plaquetaria no mediada por el complemento. Además, el virus infecta los megacariocitos, que expresan el receptor CD4, con la consiguiente producción defectuosa de plaquetas, que genera apoptosis plaquetaria. Por último, el virus produce alteraciones en la síntesis y expresión de la P-selectina, que genera disfunción del sistema inmunitario.

Existen dos cuadros diferentes de plaquetopenia en el curso de la infección por VIH. Por un lado, la púrpura trombocitopénica inmune que se debe a la destrucción periférica de plaquetas; por otra parte, la trombocitopenia en pacientes con inmunodepresión grave, con recuento de linfocitos T CD4+ < 200/µl) que se debe, probablemente, a trombopoyesis ineficaz. Se ha observado que con la progresión de la enfermedad, la gravedad de la trombocitopenia correlaciona con el incremento de la carga viral.

Los autores plantearon estudiar la prevalencia de trombocitopenia en la población con VIH/sida en un hospital pediátrico, así como las características clínicas y la evolución en relación con el compromiso inmunológico de la enfermedad.

Materiales y métodos

Para este estudio se evaluaron 339 niños infectados por VIH por transmisión vertical, evaluados en el Hospital de Niños Pedro de Elizalde entre 1996 y 2009, que presentaron en su evolución plaquetopenia, definida como el recuento de plaquetas < 100 x 109/l en forma crónica o aguda.

El diagnóstico de la infección por VIH se realizó por ELISA y western blot en los niños > 18 meses, mientras que en los < 18 meses se estableció por 2 determinaciones por medio de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Todos los niños con diagnóstico confirmado recibieron terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Se consideró fracaso virológico al descenso < 1 log en los valores de carga viral respecto del basal tras 8 a 12 semanas de TARGA o a la presencia de niveles > 400 copias/ml (2.60 log) en controles sucesivos luego de 6 meses de tratamiento.

La trombocitopenia se evaluó como variable dicotómica, y se comparó con los parámetros inmunitarios y virales mediante la prueba de la t de Student. La relación entre los niveles de plaquetas, de linfocitos T CD4+ y la carga viral se llevó a cabo con el coeficiente r de Pearson. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

El seguimiento de la población de 339 niños se extendió 14 años; en 29 casos (8.5%) se detectó trombocitopenia. Este trastorno se presentó en pacientes con una mediana de edad de 6 años (3 meses-13 años).

En el 76% de los casos (n = 22) el curso fue crónico, con una duración mínima de 12 meses, mientras que en los 7 pacientes restantes (24%) la presentación fue aguda y se asoció con diversos cuadros clínicos, como síndrome urémico hemolítico (n = 3), anemia microangiopática (n = 3) y síndrome de activación macrofágica en el restante. En el 34% de los niños (n = 10) la trombocitopenia fue la forma de presentación de la infección por VIH; todos aquellos que comenzaron la enfermedad con trombocitopenia presentaron un curso crónico y representaron el 45% de este grupo.

Respecto de la relación entre el perfil inmunoviral y la trombocitopenia, no se observaron diferencias significativas en los niveles de linfocitos T CD4+ entre los pacientes trombocitopénicos y aquellos que no presentaron descenso de los recuentos plaquetarios. Sin embargo, las medianas de distribución del log de carga viral fueron significativamente superiores en los niños con trombocitopenia (mediana: 4.06 log) que en aquellos con recuentos normales de plaquetas (mediana: 3.23 log), con mayor dispersión de los valores entre la mediana y el cuartil 25% en este último grupo.

En los 29 niños con trombocitopenia se intentó correlacionar el nivel más bajo de linfocitos T CD4+ y la carga viral con los recuentos plaquetarios, pero no se obtuvieron resultados significativos. No obstante, en 27 pacientes los niveles de carga viral fueron detectables (superiores a 1.70 log). En relación con la terapia antirretroviral, los 10 niños que presentaron trombocitopenia como manifestación inicial aún no habían recibido tratamiento alguno; en 14 casos se observó fracaso virológico por mal cumplimiento terapéutico, 3 habían abandonado la medicación y tuvieron trombocitopenias agudas, y sólo 2 pacientes presentaban buena respuesta a la TARGA.

En el grupo con trombocitopenia crónica, sólo 5 niños presentaron síntomas hemorrágicos y ninguno falleció; la clínica fue variable, tanto respecto de la duración como del número de episodios y de los recuentos plaquetarios. Dentro del grupo con trombocitopenias agudas, 3 pacientes fallecieron (43%) por síndrome de activación macrofágica, púrpura trombocitopénica trombótica y muerte súbita.

Discusión

La presencia de trombocitopenia es un evento frecuente en el curso de la infección por VIH. Si bien suele ser asintomática, en algunos casos se asocia con trastornos complejos de la hemostasia. Las referencias bibliográficas señalan que la trombocitopenia es más frecuente cuando los valores de linfocitos T CD4+ se encuentran por debajo de las 200 cél/µl o por debajo del 15%; sin embargo, en la población pediátrica analizada no se verificaron diferencias de importancia en los recuentos de linfocitos T CD4+ entre los pacientes con infección por VIH con trombocitopenia o sin ella. Los autores no encontraron relación entre el estado inmunológico y el recuento plaquetario, aunque sí se observó una mayor mediana de carga viral entre los pacientes afectados por trombocitopenia en comparación con los que no presentaron este trastorno. Además, los niños que no experimentaron plaquetopenia durante su evolución mostraron una dispersión de los valores de carga viral hacia los niveles más bajos. Esto podría relacionarse con que la replicación viral, que produce una activación crónica inmune, sería responsable de la destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos, aparte del efecto directo del virus sobre los megacariocitos; cabe destacar que la mayoría de los niños con trombocitopenia tuvieron niveles detectables de carga viral. Por otra parte, con la excepción de los 10 pacientes que presentaron trombocitopenia como manifestación inicial del VIH y otros 2 niños con buena respuesta a la TARGA, los pacientes restantes se encontraban en situación de fracaso virológico. El motivo de este fracaso fue principalmente la pérdida de dosis de terapia antirretroviral que, como es sabido, se asocia con la aparición de mecanismos de resistencia viral.

La prevalencia de trombocitopenia observada, del 8.5%, fue acorde con lo referido en la bibliografía. Los cuadros de trombocitopenia asociados con el VIH son muy variables, ya que pueden constituir la forma de presentación de la enfermedad o aparecer durante su curso. Puede ser asintomática o presentar síntomas hemorrágicos; en este caso, suele asociarse con otras alteraciones hemostáticas (alteración del factor vascular, de los factores de coagulación o del sistema fibrinolítico). En este estudio, la mayoría de los pacientes experimentaron un único episodio de trombocitopenia de duración mayor de 12 meses, y sólo el 23% de los niños afectados tuvieron manifestaciones hemorrágicas leves. Este dato parece indicar una alteración plaquetaria cuantitativa exclusiva, sin alteración de la función ni otros trastornos hemostáticos. En el caso de las trombocitopenias agudas, hubo una alta tasa de mortalidad, principalmente asociada con la inmunodepresión grave.

Los autores señalan que el adecuado tratamiento de la infección por VIH en la población infantil y las estrategias para aumentar el cumplimiento mejoran el cuadro inmunológico de los pacientes y favorecen la recuperación de las alteraciones asociadas, como la trombocitopenia.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría