Algunos Aspectos que Merecen Atención Especial en el Contexto del Estudio SYNTAX

• AUTOR : Rodríguez AE
• TITULO ORIGINAL : Indicaciones de Angioplastia Coronaria después del Estudio SYNTAX: ¿Por qué Necesitamos Nuevos Estudios Randomizados y Nuevas Estrategias de Revascularización?
• CITA : Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) 3(2):69-73, Jun 2012
• MICRO : El estudio SYNTAX comparó la evolución de pacientes con enfermedad de 3 vasos coronarios y lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda,tratados con intervenciones coronarias percutáneas con stents liberadores defármacos o bypass coronario. Los resultados favorecieron a este último grupo.

Introducción

En general, en los estudios aleatorizados que compararon la evolución de los pacientes sometidos a procedimientos de revascularización coronaria con injerto (CABG [cardiac artery bypass graft]), respecto de aquellos en los que se realizaron intervenciones coronarias percutáneas (ICP), la angioplastia convencional con balón o la colocación de stents metálicos se asociaron con índices similares de supervivencia y de infarto agudo de miocardio (IAM).

Sin embargo, en algunos trabajos en particular se detectaron diferencias puntuales. De hecho, señala el autor, en la Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), la evolución fue más favorable en los pacientes diabéticos sometidos a CABG; la ventaja persistió hasta 10 años después de realizado el procedimiento. En el estudio Stent or Surgery (SoS) se comprobó mayor mortalidad por causas no cardíacas en los pacientes en quienes se colocaron stents metálicos, en tanto que en el Estudio Randomizado Argentino Angioplastia versus Cirugía (ERACI), los pacientes tratados con ICP y stents metálicos tuvieron una supervivencia más prolongada y mayor supervivencia libre de IAM en el transcurso de los primeros 30 días y del año; a los 5 años, en cambio, la evolución fue similar en los dos grupos.

Dos metanálisis también compararon la evolución asociada con ambos tipos de procedimientos. En el primero de ellos (de Daemen y col.) se incluyeron todos los estudios en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, asignados a ICP con stents metálicos o CABG. Los resultados revelaron índices similares de supervivencia a los 5 años, de IAM y de accidente cerebrovascular (ACV) en ambos grupos. En los pacientes diabéticos tampoco se observaron diferencias entre los grupos en el parámetro combinado de análisis que incluyó la mortalidad, el IAM y el ACV. En el segundo metanálisis (de Hlatky y col.), la supervivencia a más de 6 años, en los pacientes sometidos a ambos procedimientos de revascularización, fue semejante; sin embargo, en los pacientes diabéticos y en aquellos de más de 65 años, tratados con CABG, la supervivencia fue significativamente más prolongada. En ninguno de los estudios el número de arterias coronarias comprometidas, las lesiones proximales de la arteria coronaria descendente anterior y la disfunción del ventrículo izquierdo predijeron la supervivencia luego de la angioplastia coronaria.

Posteriormente, con la introducción de stents liberadores de fármacos (SLF), la restenosis angiográfica y las complicaciones asociadas con el uso de stents metálicos disminuyeron en forma significativa.

Análisis del estudio SYNTAX

El SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) comparó la evolución de pacientes con enfermedad de 3 vasos coronarios y lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda, tratados con ICP y SLF, respecto de los sujetos sometidos a CABG. La investigación se llevó a cabo en 85 centros; el parámetro de análisis consistió en la incidencia de eventos cardiovasculares graves (mortalidad, IAM, ACV y necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización). Al año de seguimiento se comprobó una incidencia similar de mortalidad y de IAM; sin embargo, la frecuencia de ACV fue significativamente más baja en los pacientes tratados con SLF (p = 0.003), en tanto que la necesidad de nuevas revascularizaciones fue sustancialmente más alta en este grupo (p = 0.001). Por lo tanto, el índice de eventos cardiovasculares graves fue inferior en el grupo de CABG (p = 0.001).

En este estudio, la complejidad de los pacientes se clasificó con el puntaje SYNTAX, que aplica variables anatómicas y vinculadas con la angioplastia. Sin embargo, añade el autor, esta metodología es útil en el contexto de las estrategias de revascularización con angioplastia pero no en la cirugía coronaria.

En el SYNTAX se incluyeron 1 800 pacientes, observados durante el año que siguió al procedimiento; en el transcurso del período de observación, la mortalidad y la incidencia de IAM fue similar en ambos grupos, en tanto que la frecuencia de ACV fue significativamente más baja en el grupo de ICP con SLF. En cambio, la necesidad de repetir la revascularización fue mayor en los pacientes en quienes se colocaron stents, independientemente del dispositivo utilizado. Los resultados favorecieron a la CABG en todas las comparaciones.

Los seguimientos más prolongados de la investigación, a los 3 y 4 años, mostraron resultados distintos en los pacientes sometidos a las dos técnicas de revascularización; estas diferencias no se observaron en el transcurso del primer año de observación.

El índice de mortalidad por causa cardíaca fue mayor a los 3 años en el grupo de ICP con SLF (p = 0.02); el mismo fenómeno se constató para el IAM (p = 0.002) y la necesidad de revascularización (p < 0.001). En cambio, la incidencia de ACV permaneció más baja, aunque no en forma significativa, en los pacientes sometidos a ICP (p = 0.07). Los resultados desfavorables en los sujetos sometidos a angioplastia obedecieron, en gran medida, a la frecuencia elevada de eventos cardiovasculares en los pacientes con enfermedad de 3 vasos. En cambio, en los sujetos con lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda, la cirugía coronaria sólo superó a la ICP en términos de los índices de nuevas revascularizaciones.

A los 4 años de seguimiento, las diferencias fueron todavía más importantes a favor de la cirugía; los índices de mortalidad por cualquier causa, IAM y eventos cardiovasculares graves fueron inferiores en los sujetos sometidos a CABG (p = 0.04, p = 0.001 y p = 0.001, respectivamente).

La mayor incidencia de eventos cardiovasculares graves en los pacientes con SLF después del primer año obedeció esencialmente a la frecuencia más alta de IAM (4.8% en el primer año en comparación con 8.3% para el cuarto año). Por el contrario, la incidencia de IAM en ambos momentos de evaluación fue semejante en los pacientes sometidos a CABG (3.3% y 3.8%, en el mismo orden).

Consecuencias clínicas y conclusiones

A la vista de las observaciones señaladas, el autor considera que las indicaciones actuales de la angioplastia tal vez deberían revalorarse. Asimismo, los stents utilizados y la estrategia de revascularización durante la angioplastia merecen atención especial.

Los estudios realizados antes de la introducción de los SLF, en los que se comparó la evolución de los pacientes sometidos a angioplastia coronaria y cirugía, mostraron resultados prácticamente iguales en ambos grupos, en términos de la supervivencia, luego de la exclusión de los sujetos diabéticos. Por su parte, las observaciones del estudio ASCERT sugieren que la cirugía es beneficiosa incluso en los pacientes con lesiones de 2 arterias coronarias.

La utilización del SLF de primera generación se asoció con mayor incidencia de eventos cardiovasculares después del año, especialmente en relación con la trombosis muy tardía del stent (7.2% en el estudio SYNTAX). Los nuevos SLF con nuevas plataformas y polímeros biocompatibles o biodegradables se vinculan con una evolución sustancialmente más favorable, en términos de la reducción de los eventos cardíacos, la mortalidad por causa cardíaca y el IAM en prácticamente todos los pacientes. Por estos motivos, advierte el autor, en la actualidad es posible el tratamiento de lesiones complejas con SLF con resultados muy positivos.

En el estudio SYNTAX, el objetivo de la revascularización fue lograr la recanalización de arterias de hasta 1.5 mm de diámetro, con estenosis de hasta el 50%; en el ensayo se implantaron, en promedio, 4 stents por paciente y en el 33% de los casos se utilizaron más de 100 mm destent. Además, en el 63% de los pacientes se trataron bifurcaciones vasculares. En opinión del autor, el puntaje funcional (con la reserva de flujo coronario), a diferencia del anatómico aplicado en el SYNTAX, sería particularmente útil.

La información sugiere que es posible el tratamiento de lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda mediante angioplastia, ya que se obtienen resultados similares a los que se logran con la cirugía. Sin embargo, se requieren nuevos trabajos aleatorizados para establecer conclusiones definitivas. En este contexto, el ensayo EXCEL seguramente será de gran ayuda. Posiblemente, también, para los pacientes con lesiones de 3 vasos, la revascularización funcional y el uso de nuevos SLF permitirán reducir el índice de eventos adversos, señala por último el autor.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología