Revisión Sistemática del Monitoreo Bioquímico de las Reacciones Adversas de la Terapia Antihipertensiva

• AUTOR : McDowell S, Ferner R
• TITULO ORIGINAL : Biochemical Monitoring of Patients Treated With Antihypertensive Therapy for Adverse Drug reactions: A Systematic Review
• CITA : Drug Safety 34(11):1049-1059, 2011
• MICRO : Se dispone de escasos estudios acerca del monitoreo bioquímico aplicado en forma previa al tratamiento antihipertensivo o durante el seguimiento. Este control no parece coincidir con las normativas disponibles. Se advierten obstáculos asociados con limitaciones al monitoreo efectivo, pero estas barreras no parecen haber sido correctamente superadas.

Introducción y métodos

Los antihipertensivos indicados en el nivel de atención primaria pueden provocar distintas reacciones adversas, entre las que se señalan las alteraciones en los electrolitos plasmáticos. El monitoreo bioquímico permite identificar cambios relacionados con estos posibles complicaciones del tratamiento. En las normativas se propone la realización de determinaciones de la función renal y las concentraciones de electrolitos antes del comienzo del tratamiento antihipertensivo en los pacientes con diagnóstico reciente de hipertensión. No obstante, se reconoce que la información científica para fundamentar esta recomendación es escasa. Asimismo, se desconoce si estas normativas acerca del monitoreo de las reacciones adversas de la terapia antihipertensiva se cumplen en el nivel de atención primaria de la salud.

En este contexto, se llevó a cabo una revisión de la bibliografía disponible acerca del monitoreo bioquímico en adultos tratados con fármacos antihipertensivos en este nivel de atención, con el fin de definir la proporción de pacientes con determinación de electrolitos en forma previa y posterior al tratamiento, así como la frecuencia de estos controles y la relación entre el monitoreo y el pronóstico. Se evaluaron artículos publicados en las bases de datos Embase, Medline y Google Scholar, con inclusión de estudios controlados y aleatorizados, ensayos prospectivos o retrospectivos de cohortes, estudios transversales y auditorías de práctica clínica. Se excluyeron los estudios clínicos de fármacos, dado que estos protocolos no parecen reflejar el monitoreo realizado en la práctica clínica cotidiana. El criterio principal de valoración consistió en la proporción de pacientes con controles bioquímicos previos al comienzo de la terapia, o bien efectuados durante el seguimiento. Los criterios secundarios comprendieron la frecuencia de las pruebas de laboratorio, los factores del paciente que se asociaron con la realización de estas determinaciones en forma previa al comienzo del tratamiento o durante el seguimiento y el resto de la información suministrada durante estos controles.

Resultados

La estrategia inicial de pesquisa permitió el reconocimiento de 1 265 publicaciones de potencial relevancia. Sin embargo, la aplicación estricta de los criterios de inclusión motivó la selección de 16 artículos correspondientes a 15 estudios, dado que uno de los ensayos había sido editado en dos partes. La mayor parte de los protocolos eran ingleses, estadounidenses o franceses. En el 80% de los estudios se habían utilizado historias clínicas electrónicas para la identificación de las pruebas de laboratorio. Asimismo, el 67% de los ensayos se habían llevado a cabo sobre bases de datos de compañías de seguros médicos, con la inclusión de información sobre el uso de terapia antihipertensiva en el contexto de la atención primaria de la salud. Algunos de los protocolos se habían centrado en subgrupos específicos de enfermos, como los pacientes ancianos o con diabetes. Se admitieron diferencias significativas entre los estudios en términos de diversos indicadores cualitativos y metodológicos.

De acuerdo con los investigadores, la proporción de pacientes en quienes se había realizado una determinación de parámetros bioquímicos en forma previa al tratamiento era variable en función del tiempo, el tipo de fármaco y la concentración estimada. Este porcentaje variaba entre el 17% y el 81% antes del inicio de la terapia y entre el 20% y el 80% durante el seguimiento. Se advirtió que, en cinco de los 12 estudios en los que se disponía de información del período de seguimiento, menos de la mitad de los participantes contaba con un monitoreo bioquímico.

Por otra parte, se advirtió que las mujeres y los pacientes con menor cantidad de comorbilidades se caracterizaban por una menor probabilidad de realización de pruebas bioquímicas en forma previa a la indicación de la terapia antihipertensiva. En cambio, la edad avanzada, la mayor cantidad de prescripciones asociadas y la presencia de afecciones comórbidas (diabetes, insuficiencia renal) se asociaron significativamente con la realización de controles bioquímicos durante el seguimiento. En un estudio se informó que los sujetos tratados con diuréticos tenían una mayor probabilidad de efectuar monitoreo de los electrolitos en comparación con los individuos tratados con antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II). Sin embargo, en otro estudio se señaló que los individuos medicados con IECA se caracterizaban por una mayor probabilidad de monitoreo durante el seguimiento, en relación con quienes eran tratados con tiazidas. Por otra parte, mientras que en algunos estudios se comprobó que en los hombres se efectuaron más controles bioquímicos que en las mujeres, en otros estudios se admitió un resultado inverso o no se comprobaron diferencias entre los sexos.

En relación con el pronóstico, en un subgrupo de pacientes diabéticos se describió que el monitoreo del potasio plasmático se asoció con un menor riesgo de hiperpotasemia y de eventos adversos asociados con esta complicación (internaciones, consultas al servicio de emergencias y mortalidad). En un estudio en el que se incluyeron sujetos que recibían distintas clases de antihipertensivos, el monitoreo de la función renal o de los electrolitos plasmáticos se asoció de forma significativa con las internaciones y la interrupción del tratamiento. No se identificaron asociaciones entre el monitoreo bioquímico y la mortalidad.

Discusión

En esta revisión sistemática, se reconoció que la tasa estimada de determinaciones de monitoreo bioquímico en forma previa al inicio de un tratamiento antihipertensivo varió entre el 17% y el 81%. Asimismo, se demostró una variabilidad del 20% al 79% en la proporción de pacientes con monitoreo bioquímico durante el seguimiento. Se postula que esta amplitud era atribuible a las discrepancias en los métodos y definiciones del monitoreo entre los distintos ensayos. Los autores acotan que estas diferencias se asociaron con dificultades en la comparación de los grupos de estudio.

Aunque la mayor parte de los protocolos incorporaron individuos de diversas edades, en tres de los ensayos sólo se incluyeron ancianos. En esas publicaciones, se verificó un alto índice de monitoreo, lo que podría interpretarse como un enfoque dirigido hacia la pesquisa de reacciones adversas en un subgrupo poblacional en el que estos eventos resultan más frecuentes.

La mayor parte de los ensayos incluidos en la revisión evaluaron el monitoreo realizado a partir de bases de datos de compañías aseguradoras. Se advierte que los controles efectuados en estos contextos podrían diferir de modo significativo del monitoreo realizado en otras naciones o en otros sistemas de salud. Si bien en todos los estudios se señaló que el control bioquímico era una herramienta relevante para identificar las reacciones adversas relacionadas con la terapia antihipertensiva, en más de la cuarta parte de los ensayos no se hacían referencias a normativas publicadas acerca del monitoreo de estos efectos adversos. Asimismo, se admite que algunos protocolos sólo informaron la prevalencia del monitoreo sin incluir datos sobre factores del paciente, lo cual se asoció con limitaciones para la interpretación.

El monitoreo se recomienda como un recurso para la identificación de potenciales reacciones adversas del tratamiento. Uno de los principales obstáculos para la realización de estas pruebas es la ausencia de normativas aceptadas de forma universal. Las recomendaciones más detalladas en relación con la frecuencia de estas determinaciones corresponden a las normativas de terapia antihipertensiva en pacientes con insuficiencia renal crónica. Del mismo modo, las compañías farmacéuticas ofrecen información sobre el monitoreo de efectos adversos en la documentación presentada a los organismos de regulación, pero estos datos resultan en general inadecuados. Entre otras barreras para el monitoreo se citan la falta de adhesión de los pacientes y la ausencia de sistemas de recordatorios para efectuar estos controles.

Se han sugerido intervenciones para estimular la realización de monitoreo bioquímico en los pacientes que reciben antihipertensivos. Entre otras herramientas, sobresalen las alertas electrónicas, los mensajes de voz automatizados y la participación de los farmacéuticos. Se hace énfasis en que las normativas proponen la realización de estas determinaciones para evitar las complicaciones surgidas de los efectos adversos de la terapia, si bien se reconocen diferencias significativas en las características de estas publicaciones. Asimismo, se advierte la ausencia de herramientas electrónicas eficaces para alertar a los profesionales en caso de falta de realización de los controles sugeridos a sus pacientes. En este contexto, no se dispone de ensayos de evaluación acerca de la percepción de los pacientes sobre los controles bioquímicos.

Los autores destacan la necesidad de efectuar un monitoreo rentable de estas reacciones adversas al tratamiento, por lo cual el costo de la determinación no debería resultar superior al ahorro asociado con la detección de un efecto adverso de la terapia. Sólo se dispone de un estudio en el cual se ha evaluado la rentabilidad mediante un modelo probabilístico de la terapia con IECA o ARA-II en relación con el monitoreo bioquímico; en ese protocolo, la pesquisa sólo fue rentable cuando se llevo a cabo en sujetos con alto riesgo de eventos adversos.

Conclusiones

Sólo en pocos estudios se ha evaluado la realización de monitoreo bioquímico, tanto en forma previa al tratamiento como durante el seguimiento. En la mayor parte de estos protocolos se verificó que el control no se realizaba de acuerdo con las normativas disponibles. Asimismo, se advirtieron obstáculos asociados con limitaciones al monitoreo efectivo, pero se hace énfasis en que estas barreras no han sido correctamente superadas.

Ref : CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica