Tratamiento del Dolor en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Sophie M, Ford B
• TITULO ORIGINAL : Management of Pain in Parkinson’s Disease
• CITA : CNS Drugs 26(11):937-948, 2012
• MICRO : Si bien existe una alta prevalencia de dolor en la enfermedad de Parkinson, ésta no es tenida en cuenta con frecuencia y representa una causa importante de morbilidad y discapacidad que impacta de manera negativa en el sueño, el estado de ánimo y la calidad de vida de los pacientes afectados.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, segundo en prevalencia luego de la enfermedad de Alzheimer, que afecta aproximadamente a 4 millones de personas en el mundo.

La frecuencia estimada de dolor experimentada por los pacientes con EP varía según los estudios, desde un 27% a 83%. Esta variación en la prevalencia puede estar relacionada con las diferencias en la población, las definiciones de dolor, los criterios de exclusión y los métodos de recolección de información.

El dolor puede preceder la aparición de síntomas motores de la EP. En algunos casos, el dolor se ha identificado de manera retrospectiva como el síntoma de presentación de la enfermedad, apareciendo inicialmente en el lado del cuerpo afectado en primera instancia o afectado en mayor medida por los síntomas motores. El dolor en la EP se ha asociado con trastornos del sueño, depresión y reducción en la calidad de vida relacionada con la salud. A pesar de su prevalencia e impacto, el dolor en la EP generalmente es subdiagnosticado y subtratado en la práctica médica. Se estima que el 40% de los pacientes con EP no manifiesta su dolor, al igual que otros síntomas no motores de la enfermedad. La razón de esta omisión puede deberse a la falta de conocimiento del paciente de que los síntomas de dolor están relacionados con la EP, con la incomodidad al tratar estos temas o al enfoque predominante de los pacientes en la sintomatología motora. Los factores que posiblemente contribuyen con la aparición de dolor son la edad menor, el sexo femenino, la depresión y la gravedad de las complicaciones motoras.

A pesar de que la neurofisiología exacta subyacente no es clara, hay mayor comprensión del papel de los ganglios basales en el sistema somatosensorial. Los ganglios basales están involucrados en la modulación y la entrada sensorial de información nociceptiva a áreas motoras superiores, como también de las dimensiones discriminativas, afectivas y cognitivas del dolor.

Diversos estudios han demostrado el papel de la dopamina en la sensación anormal de dolor en pacientes con EP y se ha probado que el dolor aparece más frecuentemente en pacientes no tratados o durante períodos sin tratamiento. También se ha manifestado que los pacientes con EP que reciben fármacos dopaminérgicos presentan umbrales menores de dolor en comparación con los grupos control.

Estrategia clínica

Los síntomas de dolor en la EP pueden ser tratados de diferentes maneras. La descripción clínica del dolor constituye un marco de trabajo para evaluar y tratar el dolor asociado con la EP, a saber: musculoesquelético, distónico, neuropático periférico-radicular y síndromes de dolor central.

El subtipo de dolor asociado con la EP que se informa con mayor frecuencia es el musculoesquelético, por un 45% a 75% de los pacientes, seguido del dolor distónico (10% a 70%) y neuropático periférico-radicular (5% a 25%). Los síndromes de dolor central son relativamente raros. Cabe aclarar que muchos pacientes tienen más de un subtipo de dolor.

En el subtipo musculoesquelético, los síntomas se describen como dolor o calambres y se experimentan en los músculos y las regiones articulares/periarticulares del tronco y las extremidades en ausencia de señales de movimiento distónico. Generalmente, el dolor es resultado de la rigidez, la falta de movilidad en los miembros y las articulaciones afectadas, la deformidad en la postura y los mecanismos incómodos de marcha, y tiende a incrementarse en los períodos de mayor intensidad de la signosintomatología de la enfermedad.

El tratamiento de este tipo de dolor depende de la causa. Si el dolor se debe principalmente a la rigidez parkinsoniana se indica terapia dopaminérgica, actividad física y ejercicio programado. Cuando existen condiciones reumatológicas y ortopédicas preexistentes agravadas por períodos de mayor intensidad de la signosintomatología de la enfermedad, éstas pueden manejarse mejor con consultas a especialistas, analgésicos como paracetamol, opioides leves y antiinflamatorios no esteroides en combinación con la terapia física.

El hombro congelado es una de las condiciones musculoesqueléticas más comunes en la EP y puede ser el síntoma inicial de la enfermedad; suele estar acompañado de cambios clínicos en las articulaciones.

Es más probable que los pacientes con EP tengan dorsolumbalgia, en comparación con los grupos control, probablemente debido a una postura y un tono muscular alterados a causa de la EP. El dolor de espalda se manifiesta con la flexión extrema de la postura parkinsoniana, conocida como camptocormia.

Las deformidades en manos y pies son similares a la apariencia de la artritis reumatoidea o a condiciones ortopédicas. Además de causar dolor y malestar, estas deformidades pueden resultar en ulceraciones y abrasión de la piel, erosiones óseas e infecciones secundarias. Suelen tener menor respuesta predecible a la terapia dopaminérgica que en la distonía primaria. Se han comunicado mejoras con el tratamiento con levodopa, anticolinérgicos, baclofeno y benzodiazepinas. Las inyecciones con toxina botulínica pueden considerarse una opción.

El dolor diastónico se describe como una torsión sostenida y forzada en la contracción muscular que conduce a posturas alteradas y deformidades, acompañadas por espasmos dolorosos.

El dolor radicular en conjunto con el dolor de espalda, así como también el dolor de espalda no radicular, es más prevalente en pacientes con EP en comparación con grupos control. Se han informado neuropatías focales en estos pacientes y un estudio comunicó mayor prevalencia del síndrome de túnel carpiano en los sujetos con EP en comparación con el grupo control. También se verifica mayor prevalencia de neuropatía periférica en la EP, generalmente asociada con los niveles bajos de vitamina B₁₂, las concentraciones elevadas de ácido metilmalónico y la exposición acumulada a levodopa.

Los síndromes de dolor primario o central se definen como un dolor que es el resultado de una lesión primaria o un trastorno del sistema nervioso central. En la EP se experimenta con disestesias, ardor, hormigueos, prurito o síntomas de dolor de etiología visceral/autonómica. Si bien no son comunes, generalmente son intensos y persistentes.

También resulta útil el tratamiento del dolor con diversas opciones no farmacológicas, como ejercicio físico. Un metanálisis de 14 ensayos controlados y aleatorizados concluyó que la actividad es eficaz y mejora la función física, la calidad de vida relacionada con la salud, la fuerza en las piernas, el equilibrio y la caminata. Tres estudios demostraron que con acupuntura y terapia de masajes los pacientes señalaron la disminución del dolor y la rigidez. Pocos estudios han examinado el efecto de la neurocirugía estereotáctica en la EP.

Conclusión

Si bien existe alta prevalencia de dolor en la EP, ésta no es tenida en cuenta frecuentemente y representa una causa importante de morbilidad y discapacidad que impacta de manera negativa en el sueño, el estado de ánimo y la calidad de vida de los pacientes afectados. La falta de reconocimiento del dolor en la EP conlleva a un tratamiento inadecuado en la práctica clínica. La categorización de los síntomas de dolor basada en las descripciones clínicas del dolor musculoesquelético, distónico, neuropático periférico-radicular y central provee un marco de trabajo útil para la evaluación diagnóstica y el tratamiento. Más importante aún, los síntomas de dolor deben ser evaluados en relación con la terapia dopaminérgica. Para los pacientes que tienen dolor intenso o de difícil tratamiento se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluya terapia física y métodos similares en conjunto con el tratamiento del dolor y una consulta a los servicios de reumatología, ortopedia y neurocirugía. La depresión como comorbilidad debe ser evaluada y tratada. En general, la bibliografía acerca del tratamiento del dolor en la EP consiste en informes de casos, sin recomendaciones que estén avaladas por ensayos clínicos, aleatorizados y a doble ciego. En la actualidad, el desafío en el tratamiento del dolor en pacientes con EP requiere la experiencia y el criterio del médico. Una mejor comprensión de la neurofisiología del dolor en la EP resultará, en el futuro, en estrategias específicas y eficaces de tratamiento.

Ref : TTDOLOR, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Tratamiento del dolor