Consideran Demostrados los Beneficios de la Antibioticoterapia Parenteral Ambulatoria en Pediatría

• AUTOR : Rathore M
• TITULO ORIGINAL : The Unique Issues of Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy in Children and Adolescents
• CITA : Clinical Infectious Diseases 51(2):209-215, Sep 2010
• MICRO : De acuerdo con esta revisión acerca de las ventajas y las complicaciones de la antibioticoterapia parenteral ambulatoria para niños y adolescentes, su indicación es recomendable en los las infecciones osteoarticulares e intraabdominales.

Introducción

En términos generales, la antibioticoterapia parenteral ambulatoria (APA) posee las mismas ventajas en los adultos que en los niños, no obstante presentar algunas características propias, como por ejemplo que la APA se indica cuando es difícil tratar al paciente por la vía oral, que existe escasa información acerca de la APA en la población infantil como también acerca de los datos farmacocinéticos, los riesgos y los cuidados requeridos de enfermería. Además, los niños con enfermedades graves que requieren internación se hallan en desventaja psicológica frente a los adultos para comprender su situación y la necesidad de ser sometidos a procedimientos dolorosos. En la población infantil se halla en aumento la prevalencia de las infecciones intrahospitalarias multirresistentes.

Actualmente se está reevaluando el concepto de que una infección bacteriana grave requiere un tratamiento parenteral e internación prolongados. En los niños mayores, se puede realizar un esquema secuencial en el que el tratamiento parenteral es reemplazado por un esquema por vía oral. En los niños pequeños y en las infecciones que no responden a los agentes disponibles para la vía oral, el enfoque más seguro y eficaz consiste en la APA o en las visitas diarias al centro de salud. Gracias a la eficacia de la APA en los niños, incluso se la ha indicado en forma inicial para evitar la internación. A pesar de la carencia de normativas oficiales, existen programas de APA desarrollados a partir de criterios médicos, como por ejemplo, la identificación del germen, la respuesta clínica al tratamiento parenteral, parámetros vitales normales, la ausencia de necesidad de cuidados especializados de enfermería y un bajo riesgo de potenciales complicaciones infecciosas. El autor estima que de existir cooperación para el mantenimiento de la vía parenteral, condiciones adecuadas geográficas, de transporte y de atención médica, y las drogas adecuadas es posible tratar toda infección pediátrica mediante la APA.

Estudios sobre la APA en niños y adolescentes

En 1974 se hizo el primer trabajo sobre la APA en niños con fibrosis quística. En los años siguientes se demostró la eficacia, la seguridad y la reducción de costos con esta estrategia para el tratamiento de infecciones graves en los adultos. Los escasos estudios sobre la población pediátrica han presentado resultados satisfactorios. En un trabajo realizado en 1984, los sujetos habían sido instruidos para el cuidado de los catéteres intravenosos y la técnica de administración de los fármacos. Algunos fueron internados durante el período de aprendizaje y en cuanto fue posible fueron externados con un catéter 20 G con heparina en su interior, que cada 4 días era controlado en la institución, y se evaluaba la eficacia clínica y la toxicidad.

La mayor parte de los casos se trató de infecciones osteoarticulares y el agente etiológico más frecuente fue Staphylococcus aureus. La tercera parte de los pacientes requirió un recambio de los catéteres mientras que el resto no necesitó visitas adicionales. La incidencia de complicaciones y de alteraciones de los valores de laboratorio fue comparable a la de los niños internados. Por ello, los investigadores concluyeron que la APA es una alternativa segura, económica y eficaz a la internación para los pacientes que colaboran y bajo seguimiento médico estricto.

Infecciones osteoarticulares

La mayor parte de los pediatras tiene experiencia en la utilización de la APA para las infecciones osteoarticulares, lo que traduce el cambio de un modelo de internación prolongada a una terapia ambulatoria. Existen pocos ensayos específicos para la población infantil y adolescente. En un trabajo realizado sobre 179 casos (116 de osteomielitis aguda, 42 de artritis séptica y 26 de osteomielitis crónica), la APA se llevó a cabo mediante vías venosas centrales (VVC), catéteres centrales colocados por un acceso periférico (CCAP) y por cánulas periféricas. Observaron una menor incidencia de complicaciones durante la APA con las VVC, no obstante prefirieron los CCAP debido a que son más sencillos de colocar. La tasa de la curación de las infecciones fue del 97%, por lo que concluyeron que la APA es una estrategia eficaz y destacaron la importancia del apoyo del equipo de salud. Está demostrado que la terapia secuencial (por vía intravenosa-oral) permite acortar el tiempo de internación y los costos; no obstante, requiere la cooperación del niño y su entorno. Algunos investigadores sugirieron que esta estrategia es válida sólo si se alcanzan concentraciones plasmáticas bactericidas de los antibióticos. Los grupos que adoptaron este criterio obtuvieron buenos resultados terapéuticos, aunque este aspecto sigue siendo controvertido. En un trabajo estadounidense que incluyó 1 969 casos no se hallaron diferencias en la tasa de fracaso terapéutico ante estas infecciones con el tratamiento parenteral respecto del secuencial. El autor destaca que el factor más importante es la administración del fármaco en forma independiente de la vía o del agente etiológico.

Apendicitis complicada

En los casos de apendicitis perforada o gangrenosa, la internación suele prolongarse para completar el esquema antibiótico. En estas situaciones ya fue demostrada la eficacia de la APA. En un trabajo prospectivo llevado a cabo con 87 casos seleccionados, todos presentaban un cuadro de apendicitis complicada con peritonitis o abscesos intraabdominales. A los pacientes se les dio el alta en forma temprana para proseguir en tratamiento mediante APA. Las drogas fueron suministradas por los familiares, supervisados por una enfermera. Seis niños fueron reinternados, uno de los cuales presentó un absceso intraabdominal. En 9 casos/100 días se produjeron complicaciones de las vías periféricas frente a 2.6 casos/100 días en quienes tenían colocado un CCAP. No se comprobaron complicaciones en los niños que tenías cánulas de siliconas tunelizadas ni infecciones del sitio quirúrgico. Los investigadores emplearon un modelo en el que cada día de APA representaba un día menos de internación, y concluyeron que mediante esta estrategia se logró reducir la internación en 42 días, y los costos, en una media de 2 908 dólares por paciente.

Meningitis

Durante las últimas décadas del siglo XX se publicaron resultados favorables con el empleo de APA para el tratamiento de la meningitis. Se sugirió que esta estrategia es adecuada para los pacientes con esterilización documentada del líquido cefalorraquídeo, sin convulsiones durante todo el cuadro, con buena tolerancia a la vía oral y cuyos padres fueran colaboradores y con acceso a un teléfono y transporte. Además, sugirieron la obtención de un consentimiento informado en que consten los riesgos y las responsabilidades vinculadas con el tratamiento ambulatorio.

En 1988, el Committee on Infectious Diseases de la American Academy of Pediatrics publicó que debía considerarse la APA para la meningitis durante los últimos días de tratamiento y las normativas para llevarla a cabo. No obstante, no la recomendó para posibilitar un alta temprana. Sin embargo, el autor de esta revisión se opone a indicar la APA para el tratamiento de estas infecciones.

Complicaciones relacionadas con los catéteres

Existe escasa información acerca de estas complicaciones. Si bien se desarrollaron sistemas y catéteres para infusión que mejoran la administración de la APA, la tasa de complicaciones sigue siendo significativa. En un trabajo retrospectivo sobre 130 VVC y 104 CCAP se encontraron 47 complicaciones mecánicas (vinculadas al funcionamiento) y 30 no mecánicas (infecciosas e indeterminadas). Las primeras fueron más frecuentes en los CCPA que en las VVC. En cada grupo se registraron 7 desplazamientos del catéter. Las infecciones fueron la causa más frecuente de complicaciones no mecánicas (25 casos), y su ubicación usual fue el sitio del acceso venoso. El tiempo de duración de las VVC fue de 66 días, frente a 42 para los CCAP. Sólo se observó un caso de neumotórax y otro de arritmia e hipotensión durante la colocación de un CAPP.

Sus autores concluyen que si bien la VVC sería una mejor elección para la APA de 16 semanas, los CCAP pueden emplearse en la mayor parte de los casos. En la opinión del autor de esta revisión, no existen normativas claras para emplear cualquiera de estos accesos venosos.

Conclusiones

La APA permite el tratamiento de las infecciones bacterianas graves en forma segura y eficaz a una importante cantidad de niños que poseen padres motivados y un sistema de enfermería especializado. Esta alternativa presenta excelentes resultados terapéuticos con menor costo y con una mejor calidad de vida para el niño, lo que está avalado por los escasos estudios publicados sobre este tema.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría