Asociación entre la Concentración de la Bilirrubina, la Lactancia Materna y la Retinopatía de la Prematuridad

• AUTOR : Kao J, Dawson J, Bell E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Possible Roles of Bilirubin and Breast Milk in Protection Against Retinopathy of Prematurity
• CITA : Acta Paediatrica 100(3):347-351, Mar 2011
• MICRO : La hiperbilirrubinemia podría proteger contra la aparición de la retinopatía del prematuro. En cambio, los hallazgos no avalan el concepto de que la alimentación natural se asocie con un efecto protector. En cualquier caso, sin embargo, se necesita más investigación.

Introducción

Según las estimaciones del National Eye Institute de los EE.UU., la retinopatía de la prematuridad (RP) aparece en 14 000 a 16 000 niños cada año. La RP es una enfermedad vascular de la retina que puede ocasionar ceguera. En el presente estudio, los autores analizaron la influencia de la bilirrubina y de la lactancia materna en la prevención de la RP.

Se sabe que la alimentación natural brinda protección por múltiples mecanismos, por ejemplo mediante la presencia de antioxidantes y enzimas que disminuyen el estrés oxidativo. Varios trabajos revelaron que los niños que han sido amamantados tienen un mejor desarrollo e índices más bajos de enterocolitis necrotizante y de infección. Sin embargo, el papel de la lactancia materna (LM) en la protección de la RP todavía no se estableció con precisión.

La alimentación natural se asocia con un mayor riesgo de hiperbilirrubinemia; la bilirrubina no conjugada, recuerdan los autores, es un metabolito que se produce durante la degradación de la hemoglobina. En el hígado se une al ácido glucurónico por acción de la UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT), el resultado final es la formación de bilirrubina conjugada. En los neonatos, la UDP-GT puede ser menos funcional. La ictericia puede inducir kernicterus y trastornos auditivos. Sin embargo, in vitro, la bilirrubina se asocia con efectos antioxidantes y es por ello que algunos grupos analizaron su posible papel protector contra la RP. Los resultados no han sido homogéneos.

En la presente investigación retrospectiva de casos y controles, los autores analizaron la hipótesis de que en los neonatos prematuros (menos de 32 semanas de gestación o menos de 1 500 g), la bilirrubina y la LM, independientemente o en combinación, podrían proteger contra la aparición de RP. El diseño del trabajo permitió analizar las asociaciones entre la concentración sérica de la bilirrubina y la RP y entre la LM y la RP. Los resultados podrían ser utilizados para plantear nuevas hipótesis de trabajo e investigación con la finalidad de determinar una causalidad.

Pacientes y métodos

Los datos fueron proporcionados por la base de datos del University of Iowa Children’s Hospital (UICH) Prematurity Study. El registro tiene por finalidad evaluar las complicaciones asociadas con la prematuridad, especialmente en los neonatos de menos de 37 semanas de gestación.

También se utilizaron los datos aportados por la base de datos del UICH High-Risk que incluye todos los neonatos que han sido internados en salas de cuidados intensivos. Se identificaron los pacientes con RP que nacieron entre 2000 y 2009 con menos de 32 semanas de gestación o con menos de 1 500 g. En lo posible, los pacientes se compararon con neonatos con las mismas características, sin RP.

Las variables consideradas fueron la hiperbilirrubinemia y el tipo de alimentación en el momento del alta. El parámetro evolutivo fue la RP de cualquier gravedad. También se tuvieron en cuenta la edad gestacional, el peso al nacer, la raza, la duración de la terapia con oxígeno, el sexo y la fototerapia. En la selección de los controles se consideraron las mismas variables.

El primer paso del análisis estadístico consistió en regresión logística condicional para determinar la asociación entre la bilirrubina, la alimentación y la RP; se calcularon los odds ratios (OR) en cada caso. En la segunda estrategia se comparó la concentración máxima de la bilirrubina y la LM en los lactantes con RP y en los neonatos sin RP.

En este modelo se aplicaron pruebas t y McNemar.

Resultados

Un total de 235 niños de los 739 que nacieron entre 2000 y 2009 con menos de 32 semanas de gestación o con menos de 1 500 g presentaron RP. Para 66 de ellos se dispuso de controles comparables.

En el modelo de regresión logística condicional se comprobó una asociación negativa entre los niveles máximos de la bilirrubina y el riesgo de RP (odds ratio [OR] de 0.82 por 1 mg/dl de cambio en la concentración de la bilirrubina; p = 0.06). Al considerar la LM, la asociación negativa casi no se modificó.

Se constató una diferencia estadísticamente significativa entre los niveles máximos de la bilirrubina en los neonatos con RP y sin RP (7.16 mg/dl en promedio y 7.87 mg/dl en promedio, respectivamente; p = 0.045), un fenómeno que sugiere que la bilirrubina cumpliría un papel protector contra la aparición de la RP. En el mismo modelo, la LM no confirió protección.

Los dos modelos estadísticos indicaron que la hiperbilirrubinemia se asocia con un efecto protector; en cambio, no se observó una relación sustancial entre la LM y el riesgo de la RP, independiente de la bilirrubina (OR de 0.67; p = 0.24 en el modelo de regresión logística condicional y p = 0.237 con pruebas McNemar). Después de considerar los niveles de la bilirrubina tampoco se comprobó una asociación entre la LM y el riesgo de RP.

Discusión

En el presente estudio los autores analizaron los efectos individuales y combinados de la bilirrubina y de la alimentación natural sobre el riesgo de RP. Tanto la leche materna como la bilirrubina ejercen efectos antioxidantes de allí que se evaluó el efecto de ambos factores sobre la enfermedad ocular. Para cualquiera de estos elementos, los trabajos previos han mostrado resultados discordantes.

Los hallazgos de la presente investigación no sugieren una asociación entre la lactancia materna y la RP; en cambio, la hiperbilirrubinemia se vinculó con un efecto protector. La información en conjunto sugiere que la bilirrubinemia ejerce efectos antioxidantes por medio de numerosos factores, por ejemplo, mediante la oxidación a biliverdina. La transformación de la bilirrubina en biliverdina y viceversa actúa contra el estrés oxidativo, la posible causa de RP.

Cualquier intervención que evite la aparición de RP tiene consecuencias enormes en términos médicos y de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud, la RP es la tercera causa evitable de ceguera en los países occidentales. Si se confirma que la bilirrubina ejerce un efecto protector, el tratamiento de la hiperbilirrubinemia debería ser menos intensivo.

Una de las principales ventajas del estudio, añaden los autores, tiene que ver con la evaluación de la hiperbilirrubinemia y de la alimentación natural en forma combinada. De hecho, ambos factores son interdependientes: la alimentación natural se asocia con un aumento de los niveles de bilirrubina. Por su parte, la utilización de casos y controles limita la influencia de determinados factores de confusión, entre ellos, la edad gestacional, el peso al nacer, la duración del tratamiento con oxígeno, el sexo y el origen étnico. En cambio, el escaso número de enfermos y la falta de ciertos datos son limitaciones importantes, señalan los expertos. Los estudios futuros deberán considerar la gravedad de la RP y no sólo su presencia para poder establecer la relación entre la dosis y la respuesta. También deberían evaluar cuál es el valor óptimo de la bilirrubina ya que el presente trabajo no indica cuál es la hiperbilirrubinemia que se asocia con un papel protector. No debe olvidarse que la elevación importante de los niveles de bilirrubina ocasiona kernicterus. El efecto de la alimentación deberá ser evaluado en estudios epidemiológicos con metodología apropiada, señalan finalmente los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría