Riesgo de Recidiva del Accidente Cerebrovascular en Función de las Cifras de Presión Arterial Sistólica en el Espectro de la Normalidad

• AUTOR : Ovbiagele B, Diener H, Bath P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Level of Systolic Blood Pressure Within the Normal Range and Risk of Recurrent Stroke
• CITA : JAMA 306(19):2137-2144, Nov 2011
• MICRO : Durante el seguimiento de los enfermos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico, la presión arterial sistólica muy baja (< 120 mm Hg), alta (140 a < 150 mm Hg) o muy alta (150 mm Hg o más) se asocia con un mayor riesgo recurrencia del evento cerebrovascular.

Introducción

Poco se sabe acerca de la influencia de la presión arterial, en el espectro de la normalidad, sobre el riesgo de recidiva del accidente cerebrovascular (ACV). Las normativas vigentes recomiendan que en los enfermos que han sufrido un ACV, la presión arterial se mantenga < 120/80 mm Hg; sin embargo, la información no es definitiva y, de hecho, al menos un estudio sugirió que el descenso muy importante de la presión arterial sistólica (PAS) podría ser, incluso, deletéreo. Con estos antecedentes, los autores del presente estudio tuvieron por finalidad determinar las vinculaciones entre la PAS y la evolución clínica de pacientes que presentaron recientemente un ACV.

Pacientes y métodos

El presente análisis de observación post hoc del Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PROFESS) reclutó, entre 2003 y 2006, 20 330 enfermos asistidos en 695 centros de 35 países con un ACV isquémico reciente, no cardioembólico. El estudio abarcó enfermos de 55 años o más o de 50 a 54 años con al menos otros dos factores de riesgo cardiovascular y con antecedentes de ACV isquémico en los 120 días previos al reclutamiento. El ACV isquémico se definió en presencia de deficiencias neurológicas focales de reciente aparición, de más de 24 horas de duración. También se incluyeron los enfermos con signos de menos de 24 horas, cuando se constató ACV isquémico reciente en la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear. Se excluyeron los sujetos con ACV hemorrágico, con incapacidad neurológica importante luego del ACV y con contraindicaciones para el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, entre otros criterios de exclusión. Se prestó especial atención a la raza, ya que se sabe que este factor influye considerablemente en la evolución posterior al ACV.
El estudio original tuvo un diseño factorial 2 x 2 con la principal finalidad de comparar la eficacia de cuatro esquemas de tratamiento: aspirina y dipiridamol de liberación prolongada respecto de clopidogrel y telmisartán en comparación con placebo. Los enfermos fueron evaluados al momento del alta, a la semana, al mes y a los 3 y 6 meses posteriores al ACV. En cada visita, la presión arterial se valoró en dos ocasiones, separadas por al menos dos minutos; en las estimaciones se utilizó el promedio de ambas determinaciones.
Los pacientes fueron reclutados a una mediana de 15 días luego del ACV índice; la media del seguimiento fue de 2.5 años. El criterio principal de valoración para el presente análisis fue la recurrencia del ACV de cualquier tipo. La combinación de ACV, infarto agudo de miocardio (IAM) y mortalidad secundaria a eventos vasculares fue el primer criterio secundario de valoración, en tanto que el ACV fatal, el IAM fatal y no fatal, la mortalidad por causas vasculares y la mortalidad por cualquier causa fueron otros criterios secundarios de análisis.
En el PROFESS no se confirmó la superioridad del tratamiento con aspirina y dipiridamol de liberación prolongada respecto de la terapia con clopidogrel; el telmisartán tampoco superó al placebo en la prevención de la recurrencia del ACV.
Los participantes se clasificaron en cinco categorías según los niveles promedio de la PAS: muy baja a normal (< 120 mm Hg); baja a normal (120 a < 130 mm Hg); normal a alta (130 a < 140 mm Hg); alta (140 a < 150 mm Hg) y muy alta (≥ 150 mm Hg). Los autores recuerdan que la PAS se correlaciona mejor que la PAD con el riesgo de ACV; además, se ha descrito una asociación en forma de «J» entre la PAS y el riesgo de eventos vasculares.
Los enfermos con PAS normal a alta integraron el grupo de referencia. En los modelos se incluyeron la edad, el sexo, los antecedentes de ACV antes del ACV índice, la historia de insuficiencia cardíaca congestiva e IAM, la presencia de diabetes, el subtipo de ACV (según el calibre de los vasos afectados) y el tratamiento al cual los enfermos fueron asignados en el estudio original (telmisartán respecto de placebo).
Mediante modelos de Cox se establecieron las asociaciones entre la presión arterial basal, la presión arterial durante el seguimiento, la reducción promedio de la presión arterial y la evolución. Se consideraron los eventos que se produjeron en el transcurso de los primeros 30 días posteriores al ACV, los que se presentaron entre los 30 y los 90 días, aquellos que se produjeron entre 90 y 180 días y los que tuvieron lugar más de 180 días luego del ACV. Para cada período se analizaron las asociaciones entre el nivel logrado de PAS y el riesgo de eventos vasculares.

Resultados

La edad promedio de los 20 330 enfermos fue de 66.1 años; el 36% era de sexo femenino. La frecuencia de hipertensión arterial y diabetes y el uso de fármacos antihipertensivos aumentó progresivamente desde la categoría de PAS muy baja a normal hasta el grupo de PAS muy alta.
La presión arterial (PA) basal promedio y la PA en el seguimiento fueron más bajas en los enfermos del grupo de PAS baja a normal, en tanto que el cambio más importante de la PA se registró en la categoría de PAS muy baja a normal. De hecho, la PAS basal fue de 130 mm Hg en el grupo de PAS muy baja a normal, en comparación con 142.7 mm Hg en el grupo de PAS normal a alta. Igualmente, la media de la PAS durante el seguimiento fue de 113.4 mm Hg en el grupo de PAS baja a normal en comparación con 134.8 mm Hg en el grupo de PAS normal a alta. El cambio promedio de la PAS fue de -16.9 m Hg en los pacientes con PAS muy baja a normal, respecto de -8.1 mm Hg en el grupo de PAS normal a alta.
Se registraron más recurrencias de ACV en el grupo de PAS muy alta (14.1%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 13% a 15.2%), seguido por la categoría de PAS alta (8.7% (IC 95%: 7.9% a 9.5%), el grupo de PAS muy baja a normal (8%; IC 95%: 6.8% a 9.2%), el grupo de PAS baja a normal (7.2%; IC 95%: 6.4% a 8%) y en los pacientes con PAS normal a alta (6.8%; IC 95%: 6.1% a 7.4%). La incidencia del criterio secundario de valoración siguió el mismo patrón. Sin embargo, los índices de mortalidad por cualquier causa y de mortalidad por eventos cardiovasculares fueron más altos en el grupo de PAS muy baja a normal (9.2% y 3.1%, respectivamente) y en los enfermos con PAS muy alta (9.2% y 3.2%, en el mismo orden). Al analizar la incidencia de ACV y de IAM en relación con la PAS también se comprobó una forma casi de «J».
Respecto de los enfermos con PAS normal a alta, el riesgo de alcanzar el criterio primario de valoración fue significativamente mayor en los pacientes con PAS muy baja a normal (hazard ratio ajustado [HRa] de 1.29), en los sujetos con PAS alta (HRa de 1.23) y en los enfermos con PAS muy alta (HRa de 2.08).
En comparación con los individuos con PAS normal a alta, los riesgos de alcanzar el criterio secundario combinado de valoración fueron más altos en los enfermos con PAS muy baja a normal (HRa de 1.31), en los pacientes con PAS normal a baja alta (HRa de 1.16), en el grupo de PAS alta (HRa de 1.24) y en el grupo de PAS muy alta (HRa de 1.94).
Respecto de los enfermos de menos de 65 años, los pacientes de 75 años o más con PAS muy baja a normal tuvieron más eventos vasculares (risk ratio [RR] de 1.02 para el criterio primario de valoración y RR de 1.05 para el principal criterio secundario de valoración). La disparidad fue más pronunciada que en los enfermos con PAS muy alta (RR de 1 y RR de 1.007, respectivamente).
El criterio secundario de valoración fue similar en los enfermos con diabetes o no diabéticos con PAS promedio muy baja a normal (RR de 1.14). En cambio, en los restantes grupos, incluso en los enfermos con PAS baja a normal, la diabetes se asoció con un riesgo considerablemente más alto de alcanzar el criterio secundario de valoración (RR de 1.75). Se comprobó una interacción significativa entre el agregado de telmisartán y el criterio secundario de valoración: la incidencia de eventos vasculares fue menor entre los sujetos con PAS muy baja a normal (RR de 0.77) y mayor en el grupo de PAS alta (RR de 1.15).
Los modelos que evaluaron por separado la PAS basal, la PA promedio en el seguimiento y los cambios promedio en la PA mostraron, en general, las mismas asociaciones, según las categorías de PAS. La PAS promedio en el seguimiento se asoció en forma independiente con los criterios primario (HR de 1.010) y secundario de valoración (HR de 1.009). No se observaron diferencias en la incidencia del criterio primario y secundario de valoración entre los enfermos diabéticos con PAS muy baja a normal y los sujetos con PAS normal a alta.
La asociación en forma de «J» entre la PAS y la evolución fue más pronunciada en los primeros 180 días que siguieron al ACV índice, tanto para el criterio primario de valoración (PAS muy baja a normal, 3.33%; PAS baja a normal, 2.49%; PAS normal a alta, 2.26%; PAS alta, 3.01% y PAS muy alta, 5.92%; los valores correspondientes luego de los 180 días fueron de 4.64%, 4.72%, 4.50%, 5.71% y 8.17%, respectivamente) como para el criterio secundario de valoración (4.43%, 3.47%, 2.93%, 3.7% y 7.35% en los primeros 180 días y 8.03%, 7.89%, 7.26%, 9.38% y 12.4% luego de los 180 días, respectivamente).

Discusión

Entre los pacientes con un ACV isquémico reciente, el riesgo de recidiva fue significativamente más alto en aquellos con PAS por debajo de 120 mm Hg, respecto de los enfermos con PAS de 130 a 139 mm Hg, incluso después de considerar diversos factores de riesgo. Los resultados, por lo tanto, indican que existen umbrales de PA por encima y por debajo de los cuales la probabilidad de evolución adversa aumenta considerablemente; estos valores deben ser especialmente considerados por el profesional que asiste al enfermo luego del ACV.
La relación en forma de «J» entre la PAS y la morbilidad y mortalidad vascular estaría vinculada sobre todo con las enfermedades subyacentes y no con el tratamiento antihipertensivo.
En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure (ACCORD-BP), la PAS por debajo de 120 mm Hg no se asoció con efectos protectores vasculares, pero sí con más efectos adversos. Sin embargo, la incidencia de ACV fue significativamente inferior en los enfermos diabéticos con control estricto de la PAS. No obstante, señalan los autores, el estudio no brindó información acerca de los antecedentes de ACV y la evolución, en términos del ACV, derivó de un escaso número de enfermos. En el presente análisis del PROFESS se encontraron resultados similares a los del ACCORD-BP en relación con el criterio primario de valoración que incluyó el IAM no fatal, el ACV no fatal y la mortalidad; de hecho, en ese estudio no se observaron diferencias significativas entre los enfermos con PAS normal a muy baja y PAS normal a alta. Las comparaciones con los hallazgos del Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) son difíciles porque la población evaluada en este último fue mucho más heterogénea. El momento de los eventos es otro aspecto importante a tener en cuenta; en el presente estudio, la asociación en forma de J entre la PAS y la recurrencia del ACV fue más marcada en los primeros 90 a 180 días posteriores al ACV. En un trabajo anterior, la PAS normal a baja se asoció con mayor riesgo de recidiva temprana del ACV y con evolución funcional más adversa a los seis meses, respecto de los enfermos con PAS normal a alta. En el grupo de ACV isquémico agudo, la insuficiencia cardíaca y los ACV corticales amplios fueron más comunes en los pacientes con PAS baja a normal.
La interacción observada entre la edad y la mayor incidencia de eventos en el grupo de PAS normal a baja coincide con las observaciones de estudios epidemiológicos que mostraron una asociación inversa entre que la PA y el riesgo de mortalidad en los sujetos de edad muy avanzada. Asimismo, el riesgo de recurrencia de ACV fue más bajo en los enfermos con PAS normal asignados a telmisartán, pero más alta en los pacientes con PAS alta tratados con telmisartán. Los hallazgos, sin embargo, merecen mayor investigación.
En conclusión, los resultados sugieren que en los enfermos que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico, la presión arterial sistólica durante el seguimiento muy baja (< 120 mm Hg), alta (140 a < 150 mm Hg) o muy alta (150 mm Hg o más) se asocia con un mayor riesgo recurrencia del evento cerebrovascular. Por ende, añaden por último los autores, en los enfermos que han presentado un ACV en los seis meses previos parece prudente mantener la PAS entre 130 y 140 mm Hg y la PAD < 90 mm Hg.

Ref : CARDIO, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neurología