Recomendaciones para la Sedación con Dexmedetomidina

• AUTOR : Keating G, Hoy S, Lyseng-Williamson K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Dexmedetomidine: A Guide to Its Use for Sedation in the US
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(8):561-567, 2012
• MICRO : La dexmedetomidina intravenosa representa una alternativa para la sedación primaria de corto plazo en pacientes adultos con ventilación mecánica, así como para sujetos no intubados que requieren sedación para procedimientos.

¿Cuál es la justificación para el desarrollo de la droga?

La sedación comprende un continuo representado por 4 estadios progresivos: la sedación mínima, la sedación moderada, la sedación profunda y la anestesia general. Los pacientes que están en una unidad de cuidados intensivos requieren sedación para mejorar el confort, aliviar el dolor, la ansiedad, tratar la agitación, mejorar la respuesta al estrés y optimizar la ventilación mecánica. El objetivo de la sedación en estos casos es que el paciente esté calmado, pero que pueda ser despertado fácilmente. De esta forma, la sedación intravenosa es considerada integral para pacientes en una unidad de cuidados intensivos, particularmente para aquellos que requieren ventilación mecánica, y con un uso más difundido para procedimientos de intervención. Una variedad de agentes se usan para alcanzar la sedación, incluyendo las benzodiacepinas, los anestésicos generales, opioides y los agonistas de los receptores alfa2 adrenérgicos como la dexmedetomidina.

¿Cómo actúa el fármaco?

La dexmedetomidina es un agonista del receptor alfa 2 adrenérgico con un rango de propiedades farmacológicas amplio. Sus efectos simpaticolíticos son el resultado de la diminución de liberación de noradrenalina (norepinefrina) en las terminales de nervios simpáticos. Se piensa que los efectos adversos de la dexmedetomidina están mediados por la menor descarga del locus coeruleus, el sitio de mayor inervación noradrenérgica del cerebro.

¿Para quién está indicado?

El fármaco está indicado para sedación desde el inicio, en pacientes intubados y mecánicamente ventilados, durante el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. La administración por infusión continua no debe exceder las 24 horas. La dexmedetomidina ha sido infundida en forma continua en pacientes con ventilación mecánica antes, durante y después de la extubación.

También, se indica para la sedación de pacientes no intubados antes o durante procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos.

La dexmedetomidina intravenosa fue eficaz como sedante de corto plazo en este contexto. El promedio de dosis de sedación de rescate (propofol intravenoso o midazolam) que se requiere para que se alcance una escala de sedación de Ramsay de 3 durante la ventilación fue significativamente menor con dexmedetomidina que con placebo. El número de pacientes con dexmedetomidina que alcanzaron y sostuvieron un puntaje de 3 en la escala de sedación de Ramsay fue significativamente mayor, en comparación con los que recibieron placebo. Más aún, la dosis promedio total o la tasa promedio de sedación de rescate fue significativamente menor en los pacientes que recibieron dexmedetomidina que los que recibieron placebo.

Además, los pacientes que recibieron dexmedetomidina tuvieron menor requerimiento de medicación para el dolor (dosis total de morfina) en comparación con los que recibieron placebo. El puntaje de índice de gestión del paciente fue también significativamente menor con dexmedetomidina, con puntajes inferiores que corresponden a una mayor calma aparente, facilidad de comunicación, manejo del cuidado general y mayor tolerancia al tubo endotraqueal, al ventilador y a los cuidados de la unidad intensiva.

¿Cuál es la eficacia terapéutica de sedación durante el procedimiento?

La dexmedetomidina intravenosa fue eficaz como sedante primario en pacientes adultos sometidos a intubación despierta con fibra óptica y a una variedad de procedimientos diagnósticos o quirúrgicos que requieren cuidados anestésicos monitoreados, según los resultados de dos estudios multicéntricos, a doble ciego y aleatorizados. La dosis promedio total de midazolam fue significativamente menor en pacientes que recibieron dexmedetomidina que en aquellos que recibieron placebo en ambos estudios. En estudios controlados y aleatorizados, se ha demostrado que la dexmedetomidina fue asociada, en general, con mejores resultados que el propofol o que el propofol con alfentanilo, en pacientes que requieren sedación para procedimientos.

En otro estudio aleatorizado, a doble ciego, los pacientes sometidos a una broncoscopía flexible recibieron dexmedetomidina o infusión con remifentanilo. Los pacientes que recibieron dexmedetomidina con propofol tuvieron menor requerimiento de suplementación con oxígeno y necesidad de succión oral. No hubo diferencias significativas entre los grupos, en relación con el nivel de sedación, la saturación de oxígeno durante la broncoscopía, la tos, los puntajes de satisfacción y la proporción de pacientes que estuvieron dispuestos a repetir la broncoscopía.

¿Cuál es el perfil de tolerancia?

La dexmedetomidina fue generalmente bien tolerada cuando se utilizó para sedación en pacientes ventilados mecánicamente en una unidad de cuidados intensivos y para sedación para procedimientos, con hipotensión, bradicardia o ambas como los efectos adversos más frecuentes. En pacientes posquirúrgicos que estaban ventilados mecánicamente en una unidad de cuidados intensivos, la sedación con dexmedetomidina se asoció con una incidencia significativamente superior de hipotensión y de bradicardia, en contraste con una menor incidencia de hipertensión, atelectasias y rigor que la sedación con placebo.

La hipotensión y la bradicardia sucedieron durante o poco después de la infusión de la dosis de carga de la dexmedetomidina. La hipotensión, generalmente se resolvió con cambios en la posición del pacientes o sin estos, o reposición de líquidos; la bradicardia se resolvió espontáneamente o con medicación (atropina). La dexmedetomidina no pareció afectar la tasa de afectación respiratoria o de saturación de oxígeno. En forma parecida, la hipotensión fue el efecto adverso más frecuente en pacientes medicados con dexmedetomidina que fueron sometidos a sedación para procedimientos.

¿Y con los comparadores activos?

Los pacientes que recibieron dexmedetomidina tuvieron un promedio de frecuencia cardíaca menor que los que recibieron propofol hasta las 6 horas de la administración de la dosis de carga, en pacientes con intubación y ventilación mecánica posterior a cirugía de columna cervical. La dosis promedio de dopamina fue significativamente mayor en pacientes con dexmedetomidina que en los que recibieron propofol, a las 2horas, pero no en otros cortes temporales. Además, el uso de atropina fue significativamente mayor con dexmedetomidina que con propofol. Sin embargo, la dexmedetomidina se toleró mejor que el propofol en pacientes que requerían sedación. Entre los pacientes sometidos a broncoscopía flexible, no hubo diferencias en la presión arterial promedio o la frecuencia cardíaca; sin considerar el aumento significativo de la frecuencia cardíaca en el momento de pasar el broncoscopio a través de las cuerdas vocales, entre dexmedetomidina con propofol y los pacientes con remifentanilo con propofol.

¿Cuál es la postura actual?

La dexmedetomidina intravenosa provee una sedación eficaz en pacientes ventilados mecánicamente en una unidad de cuidados intensivos y sedación para procedimientos, y en general, es bien tolerada. En estas poblaciones de pacientes, se reduce la necesidad de sedación de rescate con propofol intravenoso o midazolam intramuscular y se reducen los requerimientos de opioides. La sedación con dexmedetomidina es también eficaz en términos del manejo del paciente; aquellos con dexmedetomidina están calmados y son fáciles de despertar y manejar. La dexmedetomidina no se asocia con depresión respiratoria y, si bien la hipotensión y la bradicardia pueden acontecer, ambas se resuelven sin intervención.

Por ello, la dexmedetomidina intravenosa provee una opción más como sedación primaria de corto plazo (menos de 24 horas) en adultos ventilados mecánicamente y en pacientes no intubados que requieren sedación para procedimientos. Si bien la dexmedetomidina está indicada solamente en Estados Unidos para infusiones de menos de 24 h de duración, hay estudios que demostraron la eficacia de la dexmedetomidina cuando se usa para la sedación a largo plazo en pacientes ventilados mecánicamente durante toda la noche en la unidad de cuidados intensivos. Más aún, hay estudios que han evaluado el uso de dexmedetomidina en pacientes pediátricos y como coadyuvante para la anestesia durante la cirugía.

Ref : FARMA, CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Farmacología