La Administración Concomitante de Calcio y Vitamina D Redujo la Mortalidad en las Personas Mayores

• AUTOR : Rejnmark L, Avenell A, Abrahamsen B
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D With Calcium Reduces Mortality: Patient Level Pooled Analysis of 70,528 Patients From Eight Major Vitamin D Trials
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97(8):2670-2681, Ago 2012
• MICRO : La administración concomitante de calcio y vitamina D redujo la mortalidad en las personas mayores; mientras que los datos disponibles no avalan un efecto con el suministro de vitamina D solamente.

Introducción

Durante la última década, se identificaron receptores para la vitamina D en un gran número de tejidos que llevaron a investigar sobre el papel de la vitamina D más allá de sus acciones habituales sobre el metabolismo óseo y mineral. Por ende, los niveles adecuados de vitamina D podrían ser necesarios para muchas funciones fisiológicas. Diversos estudios transversales y longitudinales relacionaron los niveles disminuidos de vitamina D con diversos tipos de cáncer, resultados adversos cardiovasculares e inmunológicos, y aumento de la mortalidad por todas las causas. Un metanálisis de todos los ensayos controlados y aleatorizados, publicado en 2007, comprobó que los suplementos con vitamina D redujeron la mortalidad por todas las causas en un 7% (riesgo relativo 0.93, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.87-0.99). Sin embargo, en 3 metanálisis subsiguientes, con búsquedas actualizadas y diferentes criterios de inclusión, no se pudo demostrar un efecto significativo de la vitamina D administrada sola sobre la mortalidad; aunque 2 de ellos encontraron una disminución de la mortalidad con la administración conjunta de calcio y vitamina D. Consideran los autores que el estudio a nivel de metanálisis con la utilización de datos sumarios puede ser adecuado cuando se estima un único efecto terapéutico, pero pueden tener un sesgo en las evaluaciones y limitaciones para explicar la heterogeneidad. Para investigar si los efectos del tratamiento están relacionados con las características del paciente, el análisis de los datos individuales ofrece ventajas y tiene un poder estadístico superior que el estudio a nivel de metanálisis. El objetivo de este ensayo fue investigar los efectos del suplemento con vitamina D, administrado solo o combinado con calcio sobre la mortalidad por todas las causas mediante el análisis de los datos individuales de los participantes y la metodología de estudio a nivel de metanálisis.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática de los artículos publicados entre 1966 y 2011 en Medline, EMBASE y Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se identificaron 13 estudios, de los cuales 8 fueron estudios aleatorizados y controlados que permitieron un análisis basado en los datos individuales de los participantes. La utilización de un modelo de regresión estratificado de Cox permitió el cálculo del riesgo de mortalidad durante los 3 años de tratamiento en un análisis por intención de tratar que incluyó a todos los pacientes que fueron distribuidos aleatoriamente. Se realizaron 3 análisis previamente especificados: los efectos del colecalciferol en forma separada, la administración de vitamina D sola o con calcio diariamente o de modo intermitente, y los grupos que recibieron calcio solamente, que se excluyeron del análisis. Para evaluar si la falta de información de los ensayos no incluidos en el análisis basado en los datos individuales de los participantes influyó sobre los resultados, se realizó un metanálisis con la incorporación de todos los estudios disponibles. Los metanálisis se realizaron con la estratificación según si los complementos con vitamina D se administraron solos o en combinación con calcio. Todas las pruebas fueron de 2 colas. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El análisis basado en los datos individuales de los participantes incluyó a 70 528 personas entre 48 y 103 años (mediana 70 años; rango 62-77 años); el 86.8% de sexo femenino. En total, 27 345 participantes recibieron calcio más vitamina D; 7 771, vitamina D solamente, y placebo/sin vitamina D, 35 412. Durante los 36 meses de seguimiento del estudio, 3 832 participantes (5.4%) fallecieron y 1 139 (1.6%) presentaron una fractura osteoporótica en la cadera o columna. Al inicio, 970 personas (1.4%) habían utilizado bisfosfonatos. Entre las mujeres, 20 402 (33.9%) recibieron terapia de reemplazo hormonal (TRH), debido principalmente al alto porcentaje de mujeres que recibieron TRH incluidas en los estudios Women´s Health Initiative (WHI) (50.7%) y OSTPRE-FPS (48.5%); mientras que, en los ensayos restantes, el porcentaje fue mínimo (2.3%). Después de los ajustes, el riesgo de mortalidad se asoció significativamente con el aumento en la edad (hazard ratio [HR] por década 1.87, intervalo de confianza del 95% [IC] 1.78-1.96), el sexo masculino (HR 1.52, IC 95%, 1.41-1.64) y la incidencia de fracturas osteoporóticas mayores durante el seguimiento (HR 1.47, IC 95%, 1.27-1.69); mientras que no hubo influencia significativa con el uso de TRH (HR 0.88, IC 95%, 0.75-1.04) o los bisfosfonatos (HR 0.60, IC 95%, 0.32-1.10). En el grupo de participantes distribuidos aleatoriamente para recibir vitamina D con o sin calcio (n = 35 116), 1 870 (5.3%) fallecieron durante el seguimiento; mientras que, en el grupo que no recibió vitamina D, murieron 1 962 (5.5%), (HR 0.74, IC 95%, 0.88-1). Luego del ajuste, el riesgo de mortalidad disminuyó en un 7% (HR 0.93, IC 95%, 0.88-0.99) durante los 3 años de seguimiento en las personas asignadas a recibir vitamina D con calcio o sin él. Sin embargo, aunque las estimaciones de riesgo se redujeron en el grupo de vitamina D, el riesgo de muerte no difirió significativamente entre los grupos después de 12 meses (HR 0.96, IC 95%, 0.86-1.08) o 24 meses (HR 0.94, IC 95%, 0.87-1.02) de tratamiento. Hubo una interacción estadísticamente significativa cuando la vitamina D se administró junto con calcio (p < 0.01). Cuando se restringió el análisis a los estudios que administraron calcio con vitamina D, el riesgo de muerte se redujo en forma significativa en los participantes distribuidos aleatoriamente para recibir calcio con vitamina D (HR 0.91, IC 95%, 0.84-0.98). La exclusión de los participantes del grupo placebo/sin vitamina D, que fueron tratados con calcio solamente, no modificó los resultados (HR 0.92, IC 95%, 0.85-1, p < 0.05). Por el contrario, cuando se restringió el análisis a los 4 ensayos en los cuales se administró vitamina D sola, el riesgo de mortalidad no difirió según la asignación terapéutica (HR 0.96, IC 95%, 0.87-1.06). La exclusión de los participantes tratados con calcio solamente no modificó los resultados. Tampoco la administración de vitamina D sola influyó sobre la mortalidad cuando el análisis se restringió a los estudios que utilizaron colecalciferol (HR 0.94, IC 95%, 0.83-1.06). No se detectaron efectos estadísticamente significativos relacionados con la dosis. La mortalidad se redujo de manera significativa solo en los participantes tratados con una dosis diaria de 10 µg de vitamina D en combinación con calcio (HR 0.90, IC 95%, 0.83-0.99). La administración diaria de suplementos con vitamina D sin calcio no influyó sobre la mortalidad (HR 0.95, IC 95%, 0.84-1.08), mientras que se redujo en los tratados diariamente con vitamina D más calcio (HR 0.91, IC 95%, 0.84-0.98). El análisis de sensibilidad demostró solo efectos menores al excluir los ensayos uno por uno. Cuando se incluyeron todas las defunciones que se produjeron durante la realización de los estudios (n = 5 526), el análisis de regresión logística no mostró efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad en las personas distribuidas aleatoriamente para recibir vitamina D con o sin calcio (odds ratio [OR] 0.96, IC 95%, 0.90-1.01). No obstante, cuando la estratificación se realizó según la administración concomitante de calcio (p < 0.01), se observó una disminución en la mortalidad con los suplementos de calcio más vitamina D (OR 0.93, IC 95%, 0.87-0.99), pero no cuando la vitamina D se administró sola (OR 0.98, IC 95%, 0.89-1.09). Para el cálculo de la disminución del riesgo absoluto y el número necesario por tratar, como los complementos con vitamina D sola no redujeron la mortalidad de manera significativa, el análisis se restringió a las investigaciones que incluyeron la administración conjunta de calcio y vitamina D. Durante un seguimiento de 3 años, la reducción absoluta en el riesgo fue de 0.66%, es decir, deben tratarse 151 personas por 3 años para evitar 1 muerte.

Cuando la investigación se realizó a nivel metanálisis de los estudios incluidos en el análisis basado en los datos individuales de los participantes, los resultados fueron similares, con una reducción en el riesgo de mortalidad en las personas que recibieron vitamina D más calcio (HR 0.93, IC 95%, 0.87-0.99). También, se encontraron resultados similares cuando el análisis incluyó datos de ensayos adicionales con muestras de tamaño grande y mediano no incorporados en el análisis basado en los datos individuales de los participantes y de todos los estudios. El metanálisis incluyó en total datos de 88 097 personas, 28 212 pertenecientes a 12 ensayos en los cuales se administró vitamina D sola y 59 885 en 13 investigaciones en las cuales se suministraron complementos con calcio y vitamina D. En total, la mortalidad se redujo significativamente (p = 0.04) en los individuos que recibieron vitamina D con calcio o sin él (HR 0.95, IC 95%, 0.91-1). La estratificación por la administración concomitante de calcio disminuyó la mortalidad en los participantes tratados con calcio más vitamina D (OR 0.94, IC 95%, 0.88-0.99), pero no en aquellos asignados a vitamina D solamente (OR 0.98, IC 95%, 0.91-1.06). El análisis de sensibilidad demostró solo efectos menores al excluir los ensayos uno por uno.

Discusión

En el análisis conjunto basado en los datos individuales de los participantes, que incluyó a más de 70 000 personas, la mortalidad se redujo significativamente durante los 3 años de tratamiento en aquellas tratadas con calcio más vitamina D, pero no en las que recibieron vitamina D solamente. La investigación a nivel metanálisis avaló los resultados. Se plantea que la administración concomitante de calcio y vitamina D puede mostrar mayores efectos que cuando se suministran por separado. Por ejemplo, en la reducción en el riesgo de cáncer, especialmente de mama y colorrectal, enfermedades cardiovasculares y la mortalidad. En diversas investigaciones se demostró una asociación entre los niveles plasmáticos aumentados de parathormona (PTH) y el riesgo de diferentes enfermedades, como las cardiovasculares y la mortalidad. Tanto el calcio como la vitamina D disminuyen las concentraciones de PTH. Sin embargo, los niveles de PTH no se midieron sistemáticamente en las investigaciones incluidas en los análisis, lo cual imposibilita evaluar esta hipótesis. El presente análisis indica que la suplementación con calcio y vitamina D influyen sobre la salud general, con efectos sostenidos a largo plazo.

Conclusión

La administración concomitante de calcio y vitamina D redujo la mortalidad en las personas mayores; mientras que los datos disponibles no avalan un efecto con el suministro de vitamina D solamente. Por ello, la suplementación con calcio y vitamina D en las personas mayores puede tener efectos beneficiosos sobre la salud general.

Ref : GERIAT.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría