Es Necesario Optimizar la Prescripción de Drogas Anticolinérgicas a los Pacientes con Demencia

• AUTOR : Bhattacharya R, Chatterjee S, Carnahan RM, Aparasu RR
• TITULO ORIGINAL : Prevalence and Predictors of Anticholinergic Agents in Elderly Outpatients with Dementia
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 9(6):434-441, Dic 2011
• MICRO : La administración de drogas anticolinérgicas es frecuente en la población anciana. El efecto anticolinérgico puede ser terapéutico o adverso, según el agente administrado; por lo tanto, es fundamental tomar precauciones al momento de prescribir agentes anticolinérgicos en esta población.

Introducción y objetivos

Los efectos adversos de los agentes anticolinérgicos incluyen la xerostomía, la constipación, la retención urinaria, el déficit de atención, los trastornos mnésicos y las caídas, entre otros. Estos efectos adversos son motivo de preocupación al administrar estos agentes en la población anciana; por este motivo, en general se considera que estos pacientes no deben recibir drogas anticolinérgicas. Debido a que estos fármacos pueden empeorar el funcionamiento cognitivo, su utilización en pacientes con demencia constituye un problema, ya que puede aumentar la carga de enfermedad y empeorar el cuadro clínico. A pesar de lo antedicho, se halló que aproximadamente el 33% de los pacientes ancianos con demencia recibe drogas con efecto anticolinérgico.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la prescripción de drogas anticolinérgicas en pacientes ancianos con demencia y los factores asociados con esta indicación.

Pacientes y métodos

Se empleó la información correspondiente a la 2006-2007 National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) y la National Hospital Medical Care Survey (NHAMCS). Estas encuestas son llevadas a cabo en forma anual por la US Division of Health Care Statistics, el National Center for Health Statistics y los Centers for Disease Control and Prevention. Los profesionales que colaboraron con los estudios debían completar un formulario sobre las características clínicas, demográficas y terapéuticas de cada paciente atendido durante el período de interés. Se seleccionó una población de pacientes ambulatorios con demencia, de 65 años en adelante.

Los autores midieron la actividad anticolinérgica sérica (AAS) mediante un estudio de radiorreceptores. El fin de este estudio fue cuantificar la carga anticolinérgica generada por las drogas y sus metabolitos. De acuerdo con la información disponible, la AAS baja puede asociarse con deterioro cognitivo. Además, se empleó la Anticholinergic Drug Scale con el fin de clasificar las drogas anticolinérgicas; esta clasificación incluyó los niveles 0, 1, 2 y 3. El nivel 0 se correspondió con la ausencia de actividad anticolinérgica, en tanto que el nivel 4 se relacionó con una actividad anticolinérgica marcada. Para explicar los factores asociados con el uso de drogas anticolinérgicas en pacientes con demencia se utilizó el Andersen Behavioral Model, que incluye un marco conceptual que asocia las características sociodemográficas con las necesidades y las variables económicas, ecológicas, sociales y psicológicas relacionadas con la utilización de los servicios de salud.

Resultados

Según la información obtenida en las encuestas NAMCS y NHAMCS, durante el período 2006-2007 tuvieron lugar 6.8 millones de consultas médicas realizadas por ancianos con demencia. La mayoría de las consultas las realizaron mujeres con seguros públicos de salud que residían en regiones metropolitanas. La prescripción de al menos un agente anticolinérgico tuvo lugar en el 42.86% de las consultas. En el 36.76%, 8.60% y 1.47% de los casos se prescribieron drogas de nivel 1, 3 y 2, respectivamente. La droga de nivel 2 más prescrita fue la ranitidina. En cuanto a las drogas de nivel 3, la mayoría de las prescripciones fue para la oxibutinina, la atropina y la amitriptilina.

Los pacientes de 75 a 84 años tuvieron una probabilidad un 75% menor de recibir una prescripción para un agente anticolinérgico de nivel 2 o 3. En pacientes tratados con inhibidores de la acetilcolinesterasa o trastornos comórbidos del estado de ánimo, esta prescripción también tuvo menor probabilidad. La posibilidad de prescripción de anticolinérgicos de alto nivel aumentó a medida que lo hizo la cantidad total de drogas que recibían los pacientes. La edad, el sexo, la residencia en regiones metropolitanas, el diagnóstico y las características del seguro médico se asociaron en forma significativa con el tratamiento con agentes anticolinérgicos.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la prescripción de al menos una droga con actividad anticolinérgica significativa tiene lugar en aproximadamente el 10% de las consultas efectuadas por pacientes ancianos. En cambio, en estudios anteriores se halló una prevalencia mayor del 30% de empleo de anticolinérgicos en pacientes con demencia residentes en la comunidad. La diferencia entre ambos resultados parece deberse a cuestiones metodológicas. La frecuencia de prescripción hallada en el presente estudio fue menor en comparación con lo informado en otros trabajos realizados en pacientes residentes en geriátricos. No obstante, la frecuencia del 10% de prescripción es preocupante si se considera que los pacientes con demencia residentes en la comunidad pueden tener cuidadores sin conocimientos suficientes para manejar eventos adversos, entre otras cuestiones. En consecuencia, se recomienda precaución al momento de prescribir drogas en los pacientes con demencia, dado que los eventos adversos de las drogas anticolinérgicas pueden aumentar la carga para los cuidadores y la necesidad de tratamiento.

Los factores sociodemográficos no se asociaron con el nivel elevado de utilización de drogas anticolinérgicas, lo cual indica que estos factores no contribuyen con la variación del patrón de prescripción de drogas anticolinérgicas en caso de demencia. No obstante, el uso de anticolinérgicos fue menos probable en la población de 75 a 84 años. Este hallazgo coincidió con lo informado por otros autores sobre la asociación negativa entre la edad y el uso de drogas anticolinérgicas. Es posible que esta asociación negativa se relacione con el intento de minimizar el uso de anticolinérgicos en pacientes ancianos por parte de los profesionales. En el presente estudio, la comorbilidad con los trastornos del estado de ánimo también disminuyó la probabilidad de prescripción de anticolinérgicos. En cambio, otros autores informaron que el tratamiento con anticolinérgicos es más frecuente en pacientes con demencia y depresión. Es posible que la disminución del tratamiento anticolinérgico en pacientes ambulatorios con demencia y trastornos psiquiátricos se asocie con el reconocimiento del deterioro cognitivo asociado con la depresión.

La prescripción de inhibidores de la acetilcolinesterasa se asoció con la disminución de la probabilidad de prescripción de drogas con efecto anticolinérgico. Este hallazgo es esperable si se considera que la coadministración de ambos agentes en general es inadecuada, ya que los anticolinérgicos inhiben la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa. El aumento de la cantidad de drogas administradas en un paciente anciano se asocia con el aumento del riesgo de tratamiento inadecuado e interacciones farmacológicas.

Es necesario optimizar el tratamiento farmacológico de los pacientes ancianos con demencia. Las dificultades del tratamiento de estos pacientes se relacionan con el deterioro cognitivo, los síntomas psicológicos y conductuales y las comorbilidades. Se recomienda evitar la prescripción de drogas con actividad anticolinérgica y reemplazarla por el empleo de fármacos más seguros para estos pacientes. De ser necesaria la prescripción de una droga anticolinérgica se deberá escoger la más segura y procurar administrarla durante el menor tiempo posible. Además, deben tenerse en cuenta las estrategias no farmacológicas destinadas a disminuir la necesidad de agentes anticolinérgicos en pacientes ancianos con demencia, como la disminución del consumo de cafeína. Finalmente, es fundamental conocer las características específicas de los pacientes a tratar con el fin de adecuar la estrategia terapéutica a cada caso en particular. En este sentido, es importante la evaluación del funcionamiento cognitivo previo al tratamiento anticolinérgico.

Entre las limitaciones del presente estudio se destaca que la información empleada no permitió evaluar variables como las dosis de las drogas, el funcionamiento cotidiano de los pacientes y el nivel de dependencia. Además, el estudio fue transversal, lo cual impidió efectuar asociaciones entre la exposición a las drogas y sus consecuencias. Por último, la cantidad de pacientes evaluados no fue suficiente para analizar los resultados correspondientes a los sujetos con comorbilidades como la ansiedad y la incontinencia urinaria.

Conclusión

Uno de cada 10 pacientes ancianos ambulatorios recibe tratamiento con drogas con actividad anticolinérgica significativa. La probabilidad de recibir tratamiento con fármacos con propiedades anticolinérgicas disminuye con la edad y con la presencia de trastornos del estado de ánimo comórbidos. En cambio, esta probabilidad aumenta a medida que lo hace la cantidad de drogas prescritas. Según los investigadores, es necesario optimizar la prescripción de drogas anticolinérgicas en la población con demencia. La realización de estudios adicionales permitirá evaluar las consecuencias de la prescripción de agentes anticolinérgicos en los pacientes con demencia residentes en la comunidad.

Ref : GERIAT.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría