Revisan el Tratamiento de Control del Asma en los Niños

• AUTOR : Anselmo M
• TITULO ORIGINAL : Pediatric Asthma Controller Therapy
• CITA : Pediatric Drugs 13(1):11-17, Feb 2011
• MICRO : El control es el objetivo principal del tratamiento antiasmático. Los corticoides inhalatorios, solos o en combinación con montelukast o con beta2 agonistas de acción prolongada, representan la mejor opción terapéutica en este sentido.

Introducción

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías bronquiales. Históricamente, se clasificaba según la gravedad, pero no se tenían en cuenta las fluctuaciones normales de los síntomas asociadas con la exposición a factores ambientales y con las infecciones respiratorias, entre otros elementos. En la actualidad, en los niños con asma, al igual que en los adultos asmáticos, el control de la enfermedad es el parámetro principal para tener en cuenta en términos terapéuticos. Sin embargo, no se ha podido confirmar que el beneficio de la terapia con corticoides inhalatorios (CI) persista después de interrumpido el tratamiento.

En la presente revisión, el autor resumió las terapias para el control del asma en los niños a partir de una búsqueda bibliográfica en PubMed hasta 2010.

Global Initiative for Asthma (GINA)

En 1993 se creó la GINA con la finalidad de adaptar regularmente el tratamiento a los resultados de las investigaciones realizadas en asma. El primer documento se publicó en 1995; 10 años más tarde, la perspectiva para el tratamiento de la enfermedad había cambiado significativamente.

Como se mencionó, históricamente el asma se clasificó, según la gravedad, en asma intermitente y leve, moderada y grave persistente. No obstante, el experto señala que, aunque la clasificación puede ser adecuada para el diagnóstico inicial de los pacientes, no es apropiada para el ajuste de la medicación en relación con los cambios cíclicos en la gravedad. De hecho, las recomendaciones de 2005 establecen que, una vez que se determina la gravedad del asma, su control es el factor principal a tener en cuenta para el tratamiento futuro del paciente. Los síntomas durante las actividades rutinarias, las manifestaciones asmáticas por la noche, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y el ausentismo laboral o escolar son parámetros esenciales para conocer qué tan controlada está la enfermedad. La utilización de la medicación de rescate y los resultados de las pruebas funcionales también son importantes en este sentido. De esta forma, el asma se considera bien controlada, parcialmente controlada o no controlada. Dicho estado determina las modificaciones en el tratamiento. La actualización de las recomendaciones, en 2008, tiene en cuenta las mismas pautas e incluye algunas consideraciones terapéuticas.

Tratamiento con CI

La GINA establece la importancia del tratamiento sostenido con CI para lograr el control del asma. El Childhood Asthma Management Program (CAMP) es un estudio a doble ciego y controlado con placebo que abarcó 1 041 niños de 5 a 12 años asignados a terapia con budesonida en dosis de 200 µg dos veces por día, nedocromilo en dosis de 8 mg dos veces por día o placebo, durante 4 a 6 semanas. El estudio demostró por primera vez que el control de la inflamación bronquial se asocia con el control de la enfermedad en los niños con asma. Si bien los pacientes tratados con nedocromilo presentaron una reducción en el número de consultas de urgencia y de los cursos de prednisona en comparación con el placebo, las internaciones y la respuesta a la metacolina no fueron diferentes entre los grupos. En cambio, los pacientes asignados a la budesonida requirieron menos internaciones, menos consultas de urgencia, menos corticoides sistémicos y menos beta2 agonistas de acción corta. La respuesta a la metacolina también se redujo en comparación con el grupo control. Los resultados del CAMP confirmaron la eficacia de los CI en los niños con asma.

El seguimiento prolongado de los pacientes incluidos en el CAMP permitió evaluar el efecto de los CI sobre el crecimiento. Hacia el final del estudio, el tratamiento con budesonida se asoció con una disminución leve, pero significativa, en la talla de 1.1 cm, respecto del grupo placebo. El descenso inicial en la velocidad de crecimiento se normalizó durante el estudio pero, hacia el final de la investigación, la diferencia en la talla persistió. Por el momento, no se han establecido conclusiones definitivas al respecto.

Una investigación de seguimiento de 9 años en los participantes del CAMP reveló que la mejoría en las variables de control de la enfermedad no se mantuvo después de interrumpido el tratamiento. Además, perduró la diferencia de 0.9 cm en la talla entre los pacientes asignados a CI o a placebo en el CAMP. La talla se vio más afectada en las niñas que en los varones.

El CAMP también incluyó un seguimiento longitudinal de la densidad mineral ósea. En 2008 se demostró que la utilización de múltiples cursos de corticoides por vía oral como consecuencia de las exacerbaciones asmáticas se asocia con la disminución de la acumulación de masa ósea y con mayor riesgo de osteopenia. Por el contrario, los CI utilizados durante 7 años en promedio no se asociaron con mayor riesgo de osteopenia. Los investigadores concluyeron que el riesgo de esta complicación es menor en los pacientes tratados con CI respecto de aquellos que reciben múltiples cursos de corticoides sistémicos como consecuencia de las exacerbaciones asmáticas. En otras palabras, el autor sostiene que los niños que requieren utilizar con frecuencia corticoides por vía oral se benefician, sin duda, a partir del tratamiento con CI. Por el momento, sin embargo, el interrogante en relación con la talla final no tiene respuesta.

Otras opciones terapéuticas

Montelukast

Los leucotrienos ejercen una fuerte acción broncoconstrictora e inflamatoria. El Pediatric Asthma Control Trial (PACT) fue una investigación aleatorizada en niños con asma leve a moderada persistente asignados a tres grupos de tratamiento: monoterapia con propionato de fluticasona por vía inhalatoria, monoterapia con montelukast por vía oral y una nueva estrategia que consistió en la aplicación de propionato de fluticasona más salmeterol por la mañana y salmeterol por la noche (combinación PACT).

En términos de la cantidad de días con control del asma (parámetro principal de análisis), la fluticasona como monoterapia y la combinación PACT fueron significativamente más eficaces que el montelukast. No se registraron diferencias importantes en la velocidad de crecimiento entre los grupos. Aunque el montelukast parece una buena elección para los pacientes con asma leve, su eficacia parece ser muy inferior a la de la fluticasona por vía inhalatoria. En el PACT, el agregado del beta2 agonista de acción prolongada (BAAP) a la fluticasona no mejoró el control del asma. Sin embargo, debido a la forma en la que fue utilizado, las conclusiones acerca de la eficacia de los BAAP en los niños todavía no se conocen.

El montelukast, asociado con CI, logra el control de la enfermedad en forma similar a la que se obtiene con el doble de dosis del CI. No obstante, el riesgo de exacerbaciones aumenta. Una revisión sistemática de 13 estudios aleatorizados y controlados en adolescentes y adultos reveló que el agregado del montelukast a los CI se asocia con aumento de la cantidad de días sin asma y con la disminución de los síntomas nocturnos y de las exacerbaciones, en comparación con los CI utilizados solos. Por ende, el montelukast representa una alternativa válida para mejorar el control del asma en algunos pacientes que no logran este objetivo con la monoterapia con CI.

BAAP

La terapia combinada inhalatoria con un CI y un BAAP ha sido estudiada en pacientes de 12 años o más. En el Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET), el agregado del formoterol al CI se asoció con la reducción significativa del índice anual de exacerbaciones y de la puntuación sintomática nocturna y aumentó el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). El beneficio no dependió de la dosis de la budesonida.

El Gaining Optimal Asthma controL (GOAL) demostró que el agregado del salmeterol al CI en niños de 12 años o más disminuye el índice de exacerbaciones y la necesidad de internación o de visitas de urgencia, en comparación con la monoterapia con fluticasona.

Sin embargo, la información para los niños es mucho más limitada. Recientemente, un grupo evaluó el efecto de la combinación fija con 100 µg de fluticasona más 50 µg de salmeterol dos veces por día en comparación con 200 µg de fluticasona dos veces por día. Los dos tratamientos se asociaron con la misma eficacia en términos de las variables clínicas y del control general del asma en los pacientes de 4 a 11 años, con asma mal controlada a pesar del tratamiento con dosis bajas de CI. A diferencia del salmeterol, el formoterol ejerce un efecto mucho más rápido, semejante al del salbutamol.

En un estudio de 2005, se evaluaron 2 760 pacientes de 4 a 80 años asignados a tres grupos de tratamiento: budesonida en dosis de 400 µg dos veces por día más terbutalina como medicación de rescate; budesonida más formoterol dos veces por día (100 µg/6 µg) y terbutalina como terapia de rescate o a la misma combinación (un disparo dos veces por día) como terapia de mantenimiento y la misma combinación como tratamiento de rescate. Los niños de 4 a 11 años recibieron la mitad de la dosis de la terapia de mantenimiento en todos los grupos. La última modalidad de tratamiento aumentó significativamente el tiempo hasta la primera exacerbación asmática y redujo el riesgo de exacerbaciones.

Un subanálisis en los 341 pacientes pediátricos confirmó los hallazgos. Además, esta última estrategia se asoció con mayor porcentaje de días con control del asma, en comparación con la budesonida en dosis altas fijas, aunque no con la terapia combinada en dosis fijas. Los niños que recibieron cualquiera de las formas de tratamiento combinado fueron al menos 0.9 cm más altos respecto de los pacientes tratados con dosis fijas altas de budesonida. En los niños con asma no controlada con el tratamiento convencional, la utilización de budesonida más formoterol como terapia de mantenimiento y de rescate parece ser la mejor estrategia para evitar las exacerbaciones.

Dos metanálisis evaluaron la seguridad del formoterol y del salmeterol. El uso prolongado del salmeterol se asoció con aumento del riesgo de eventos adversos graves asociados con el asma, similar al que se observa con el uso regular de los beta2 agonistas de acción rápida. Asimismo, la utilización de salmeterol sin CI incrementó el riesgo de muerte por asma. La utilización sostenida del formoterol también elevó el riesgo de eventos adversos relacionados con el asma, pero no aumentaría la probabilidad de muerte por esta enfermedad. Sin embargo, los datos todavía no son concluyentes. Por el momento, es prudente que los BAAP se utilicen en combinación con los CI, ya que la utilización de éstos solos podría ser peligrosa.

En el estudio en el cual los niños recibieron budesonida más formoterol como terapia de mantenimiento y de rescate, el esquema de tratamiento combinado con dosis fijas fue significativamente superior a la budesonida en dosis altas fijas en relación con el puntaje sintomático y el porcentaje de días con control del asma. En cambio, los despertares nocturnos por asma y la utilización general de medicación de rescate no fueron diferentes entre los grupos de tratamiento. La información en conjunto sugiere que la terapia combinada -en la forma convencional de dosis fijas y como terapia de mantenimiento y de rescate- reduciría el índice de exacerbaciones, pero no necesariamente mejoraría el control de la enfermedad.

Un estudio reciente realizado en los EE.UU. en 182 niños de 6 a 17 años con mal control del asma a pesar del tratamiento con 100 µg de fluticasona dos veces por día, comparó tres modalidades de tratamiento en ascenso: fluticasona en dosis de 250 µg dos veces por día (aumento del CI), fluticasona en dosis de 100 µg más 50 µg de salmeterol dos veces por día (BAAP) o fluticasona en dosis de 100 µg dos veces por día más 5 mg o 10 mg diarios de montelukast. Las exacerbaciones, los días en que el asma pudo controlarse y el VEF1 fueron los tres parámetros principales de análisis.

Casi todos los niños respondieron favorablemente a cualquiera de los esquemas más intensivos de tratamiento. El 52% de los sujetos asignados al BAAP, en comparación con el 32% de los que recibieron montelukast, presentaron mejor respuesta. La probabilidad de mejoría también fue mayor en el grupo que recibió el BAAP en comparación con los pacientes que fueron asignados a una dosis mayor de budesonida (54% en comparación con 32%; p = 0.004). No obstante, la respuesta no es predecible, de manera tal que los controles deben ser regulares y la medicación debe ajustarse según corresponda.

Nuevos CI

El experto señala que la ciclesonida es un nuevo CI recientemente aprobado en 45 países para el tratamiento del asma. En un trabajo a doble ciego, este nuevo CI no afectó el crecimiento de las extremidades inferiores ni la concentración del cortisol en la orina. En otra investigación de 12 semanas, la budesonida y la ciclesonida aumentaron el VEF1, la calidad de vida asociada con el asma y las puntuaciones sintomáticas. Sin embargo, se observó una diferencia significativa a favor de la ciclesonida en la talla corporal hacia el final del estudio. La información en conjunto sugiere que la ciclesonida es un CI eficaz que atenuaría el temor asociado con estos medicamentos en términos del crecimiento. No obstante, los efectos del tratamiento a largo plazo sobre la mineralización ósea no se conocen.

Conclusiones

El control de la enfermedad es un parámetro esencial en el tratamiento de los niños con asma, ya que ayuda a optimizar la terapia. Los CI siguen siendo la mejor opción para el asma. Su uso sostenido se asocia con mejor control de la enfermedad y con una reducción del índice de exacerbaciones. Sin embargo, la velocidad de crecimiento disminuye. Se esperan con gran ansiedad los resultados finales del CAMP, en términos de la talla final en la edad adulta. Sin duda, el mal control del asma y la necesidad de utilizar cursos frecuentes de corticoides por vía sistémica son un aspecto de mayor preocupación en este sentido. El montelukast no aparenta ser útil como monoterapia, pero podría ser de ayuda en combinación con los CI, en los pacientes en que el tratamiento exclusivo con estos fármacos no induce el control de la enfermedad.

La combinación de BAAP y CI disminuye el índice de exacerbaciones y mejora el control del asma en igual forma que el aumento de la dosis de los CI. En opinión del autor, podría ser una alternativa razonable al uso de dosis más altas de CI, en determinados niños con asma. En cambio, no es recomendable la utilización prolongada de BAAP sin CI.

La combinación del CI y del formoterol en un mismo inhalador, como terapia de mantenimiento y de rescate, disminuye la frecuencia de exacerbaciones en comparación con el tratamiento convencional con dosis fijas altas de CI y con las terapias combinadas en dosis fijas. Sin embargo, es posible que esta modalidad no se asocie con el control de la enfermedad tal como lo establecen las recomendaciones vigentes. Incluso, en un porcentaje pequeño de pacientes persiste el riesgo de exacerbaciones asmáticas graves. Por lo tanto, los candidatos para recibir terapia combinada deben ser seleccionados muy cuidadosamente. El experto concluye que los CI más nuevos y específicos minimizan los efectos adversos sistémicos y podrían representar una excelente opción de tratamiento antiasmático al aumentar la relación entre el beneficio y el riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría