Beneficios del Uso de Misoprostol antes de la Inserción de un Dispositivo Intrauterino

• AUTOR : Scavuzzi A, Souza AS, Costa AA, Amorin MM
• TITULO ORIGINAL : Misoprostol Prior to Inserting an Intrauterine Device in Nulligravidas: A Randomized Clinical Trial
• CITA : Human Reproduction 28(8):2118-2125, Ago 2013
• MICRO : La colocación de un dispositivo intrauterino puede tener lugar en mujeres nuligrávidas, aunque existen opiniones diversas al respecto. Este procedimiento es simple, ambulatorio, económico y seguro y puede verse facilitado ante la administración previa de misoprostol, un análogo de las prostaglandinas.

Introducción y objetivos

Se estima que el 15% de las mujeres en edad fértil residentes en los países en vías de desarrollo y que el 8% de las que viven en países desarrollados utilizan un dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo. Dichos porcentajes resultan bajos si se considera que el DIU es seguro, muy eficaz, reversible y de acción prolongada. Es posible que una de las limitaciones para el empleo del DIU sea el proceso de inserción en mujeres nuligrávidas. De hecho, hasta hace poco tiempo no se recomendaba emplear el DIU en mujeres nuligrávidas debido al riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana y de infertilidad. En estudios posteriores se concluyó que el riesgo de infección es bajo y que la nuligravidez no constituye un impedimento para la utilización del DIU. No obstante, los profesionales manifiestan que la colocación del DIU a las mujeres nuligrávidas es difícil.

El empleo de misoprostol antes de la colocación del DIU tiene el objetivo de facilitar su inserción. No obstante, en un estudio no se informaron diferencias entre las mujeres nuligrávidas y un grupo control en términos de dolor durante la colocación. La ausencia de diferencias significativas entre las mujeres tratadas con misoprostol y las que no recibieron tratamiento también se informó en otros 2 trabajos. No obstante, el diseño de dichos estudios no resultó apropiado para obtener conclusiones definitivas.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar si el tratamiento con misoprostol por vía vaginal, antes de la inserción del DIU, facilita el procedimiento y disminuye el dolor y los efectos adversos tardíos del tratamiento.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio aleatorizado y a doble ciego con mujeres nuligrávidas en edad fértil derivadas para la colocación de un DIU, con antecedente de tratamiento con misoprostol o placebo por vía vaginal. Todas las mujeres cursaban el día 1 a 9 del ciclo menstrual en el momento de la colocación del dispositivo, que se llevó a cabo mediante un procedimiento estandarizado. Todos los DIU eran de cobre. Las mujeres fueron distribuidas en forma aleatorizada con el fin de recibir 2 comprimidos de 200 µg de misoprostol o placebo, que debían introducirse en la vagina en forma previa a la colocación del DIU.

El parámetro principal de evaluación fue la dificultad subjetiva para insertar el DIU, de acuerdo con la opinión del investigador. En segundo lugar, se evaluó la frecuencia de dilatación cervical menor o igual a 4 mm, el dolor durante la inserción y la apreciación subjetiva de la paciente respecto del procedimiento en general. También se tuvo en cuenta la frecuencia de efectos adversos tempranos, es decir, previos a la inserción del DIU, y tardíos. Estos últimos se correspondieron con los cuadros observados luego de 24 horas de la inserción del DIU.

Las participantes fueron contactadas por vía telefónica 30 días luego de la inserción del DIU con el fin de concertar una cita para efectuar una evaluación ginecológica. El objetivo de dicha evaluación fue conocer las características del sangrado, la presencia de dolores o infecciones y la expulsión del DIU. En los casos necesarios se aplicó el tratamiento correspondiente.

Resultados

Se incluyeron 190 mujeres. Los grupos tratados con misoprostol o placebo estuvieron integrados por 95 mujeres cada uno. No obstante, el estudio fue completado por 86 mujeres tratadas con misoprostol y 93 que recibieron placebo. Los grupos no difirieron significativamente en cuanto a las características evaluadas al inicio del estudio. En cambio, se hallaron diferencias estadísticamente significativas ante la evaluación de los criterios de interés posteriores a la intervención terapéutica. Concretamente, el uso de misoprostol se asoció con un nivel menor de dificultad durante la inserción y de riesgo de dilatación cervical menor de 4 mm. Asimismo, las pacientes que recibieron la droga presentaron un 44% menos de dolor moderado a grave durante la inserción del DIU en comparación con lo observado en el grupo placebo. Asimismo, la frecuencia de sensaciones desagradables asociadas con la inserción del DIU fue menor ante la administración de misoprostol.

Los grupos no difirieron en términos de complicaciones durante la inserción del DIU. No se registraron casos de perforación uterina. Tampoco se hallaron diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de efectos adversos previos a la inserción del DIU o durante las 24 horas posteriores. No obstante, aunque el tratamiento con misoprostol se asoció con el aumento significativo de los calambres, en comparación con la administración de placebo. Por último, los grupos no difirieron en cuanto a la frecuencia de hemorragias menstruales copiosas, sangrado intermenstrual, calambres, enfermedad inflamatoria pelviana o tasas de expulsión del DIU.

Discusión y conclusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el tratamiento con misoprostol antes de la inserción de un DIU a mujeres nuligrávidas disminuyó las dificultades durante el procedimiento, el riesgo de dilatación cervical y el dolor, aunque aumentó la frecuencia de calambres. Esta droga provoca la disolución de las fibras de colágeno del cuello uterino y aumenta la cantidad de fluido en el estroma, lo cual resulta en el borramiento del cuello uterino. Los resultados del presente estudio coinciden con lo informado en investigaciones previas, aunque existen cuestiones metodológicas que limitan la realización de comparaciones fidedignas.

Entre los efectos más destacables del misoprostol se incluyen la mayor facilidad para insertar el DIU y la probabilidad superior de alcanzar una dilatación cervical mayor de 4 mm. Estos hallazgos también fueron informados por otros autores. No obstante, también se informó la ausencia de diferencias significativas entre la administración de misoprostol por vía oral o placebo en términos de dolor durante la inserción del DIU. De hecho, en este caso se informó una frecuencia elevada de náuseas y calambres entre las pacientes tratadas con la droga. Los calambres se vinculan con el aumento de la contractilidad uterina provocado por el misoprostol. En el presente estudio, el misoprostol también provocó una frecuencia superior de calambres, en tanto que no difirió significativamente frente al placebo al considerar otros efectos adversos. Se propuso que el aumento de la contractilidad uterina podría favorecer la expulsión del DIU. Es necesario contar con estudios efectuados en una mayor cantidad de mujeres para obtener conclusiones al respecto.

A diferencia de otros estudios, los autores del presente trabajo utilizaron el misoprostol por vía vaginal, lo cual tiene consecuencias farmacocinéticas. El tratamiento con misoprostol por vía oral o sublingual se asocia con un pico plasmático antes de los 30 minutos de administración. Luego disminuye la concentración en forma rápida. La administración por vía vaginal se asocia con un pico de concentración plasmática a la hora, para luego disminuir en forma gradual, con niveles elevados durante al menos 6 horas. Dichos niveles son notoriamente superiores en comparación con lo observado ante la administración de la droga por vía oral. Además, la vía vaginal se asocia con menos efectos adversos.

Es importante considerar el equilibrio entre los beneficios y los efectos adversos provocados por el misoprostol. En general, la colocación de un DIU es un procedimiento sencillo, ambulatorio, económico y rápido y no requiere dilatación cervical, bloqueo paracervical o guía ecográfica. No obstante, muchas mujeres refieren dolor durante la inserción, lo cual resulta en la utilización de métodos anticonceptivos alternativos. En la actualidad, el empleo de misoprostol en países como Brasil sólo está permitido en pacientes internadas. Dado que el misoprostol es una droga económica, segura, fácil de administrar y con pocos efectos adversos, debería ser accesible para emplearse en forma ambulatoria. De esta manera podría facilitarse la inserción del dispositivo y disminuir la sensación de dolor asociada con el procedimiento. De todos modos, la inserción de un DIU no depende del tratamiento previo con misoprostol y la nuliparidad no constituye una contraindicación para su uso.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología