Manejo de la Temperatura Cerebral en las Lesiones Cerebrales Traumáticas

• AUTOR : Kuo JR, Chio CC
• TITULO ORIGINAL : Brain Temperature Management in Traumatic Brain Injury
• CITA : Formosan Journal of Surgery 45(6):167-171, Dic 2012
• MICRO : Se llevó a cabo una revisión de los estudios realizados sobre el manejo de la temperatura cerebral y de sus efectos sobre el pronóstico neurológico de los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas.

Introducción

Las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) son la principal causa de muerte y discapacidad entre los niños y adultos jóvenes. Las opciones terapéuticas son limitadas y aquellos que sobreviven a estas lesiones pueden presentar trastornos cognitivos, de la memoria, así como otras secuelas neurológicas. El pronóstico de este tipo de lesiones depende de mecanismos complejos, tales como la isquemia y la reperfusión, que pueden llevar a la degeneración y la muerte celular.

Una estrategia aceptada para mejorar el pronóstico de las lesiones cerebrales debidas a anoxia asociada con paro cardíaco es la hipotermia inducida. Esta estrategia se considera también beneficiosa tras la asfixia neonatal. Sin embargo, su papel en el tratamiento de las LCT es incierto.

La presente revisión analizó los resultados de los estudios recientes sobre hipotermia inducida en el manejo de las LCT.

Hipotermia inducida mediante enfriamiento corporal total

La hipotermia inducida para tratar las LCT fue utilizada por primera vez en 1943. Los posibles mecanismos a través de los cuales el enfriamiento corporal ejerce su efecto neuroprotector podrían ser la supresión de los niveles de aminoácidos excitatorios, como el glutamato, la disminución de la entrada de calcio, la estabilización de la barrera hematoencefálica, la limitación en la producción de productos de la peroxidación lipídica y la reducción de la producción de anión superóxido en neuronas y células vasculares durante la isquemia cerebral. El enfriamiento corporal total ya no es recomendable como medida estándar, debido a que no hay diferencias, en términos de riesgo de mortalidad, con los pacientes que permanecen en normotermia. Sin embargo, algunos estudios sostienen que existe la diferencia a favor de la hipotermia y que su aplicación parece mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes. Lo que recomiendan es aplicar hipotermia como profilaxis, en un rango de temperatura entre 32° C y 34° C durante 72 horas o hasta la normalización de la presión intracraneal, en pacientes con LCT grave. Los autores de la revisión atribuyen estas discrepancias a las diferencias en cuanto a los métodos de enfriamiento, los sistemas de control y el tiempo de enfriamiento, entre otros.

 Hipotermia inducida mediante enfriamiento cerebral selectivo

Consiste en el enfriamiento selectivo del órgano dañado, lo que previene las complicaciones sistémicas relacionadas con la hipotermia generalizada. Su uso ha sido analizado mediante estudios en animales, que han probado que su aplicación mejora el pronóstico neurológico mediante la reducción del área de isquemia y del daño oxidativo y nitrosativo, la atenuación de la astrogliosis y microgliosis reactiva, la disminución de la apoptosis neuronal y la estimulación de la angiogénesis y la neurogénesis.

Los métodos utilizados para este tipo de enfriamiento son los cascos, el aire intranasal y los gorros de enfriamiento. El uso de estos últimos a una temperatura de 33° C a 35° C durante 72 horas parece disminuir de manera significativa las LCT y mejoraría el pronóstico neurológico. Los resultados de un estudio realizado en 2009 informaron que el uso de métodos de enfriamiento no invasivos es el que resulta más promisorio en los casos de LCT.

La craniectomía descompresiva (CD) es una técnica clásica en los casos de LCT graves. Se ha demostrado que la CD actúa como un factor predictor independiente que se asocia con pronóstico adverso y que el estado neurológico de los pacientes sometidos a esta técnica es más grave respecto de aquellos en los que se realiza una craneotomía.

A su vez, la disociación entre la temperatura intracraneal y la sistémica es un factor de pronóstico adverso y un signo de muerte cerebral, ya que parece indicar una disminución de la perfusión y el metabolismo cerebrales.

Otro factor importante para tener en cuenta es el método utilizado en la fase de recalentamiento. La complicación más temida en esta fase es el aumento de la presión intracraneal. La mayoría de los investigadores sugiere una velocidad de recalentamiento de 0.5° C cada 3 horas y de 1.0° C por día, con el fin de evitar la elevación abrupta de la temperatura cerebral, lo que induce el aumento de la presión intracraneal. Algunos autores sugieren un recalentamiento gradual y pasivo, con aplicación intermitente de hielo en el área de la craniectomía.

Normotermia inducida mediante enfriamiento cerebral selectivo

Algunos investigadores demostraron que la normotermia inducida (36° C a 36.5° C) mediante métodos intraventriculares de enfriamiento podría ser equivalente, en términos de eficacia terapéutica, a la hipotermia inducida. Esta técnica disminuyó la presión intracraneal y mejoró la perfusión cerebral. Sus detractores sostienen que las temperaturas mencionadas no corresponden a la definición de normotermia, sino a la de hipotermia leve. No obstante, los límites taxonómicos no son precisos. Es necesario investigar al respecto en el futuro.

Mantenimiento de la normotermia y prevención de la hipertermia

La frecuencia de hipertermia cerebral en pacientes con LCT es del 17.7%. Cuando se mantiene la normotermia cerebral y se evita la hipertermia por 4 días, la tasa de mortalidad es del 18%. La eficacia de la hipotermia en pacientes con LCT es incierta y no existe consenso respecto de su uso. Por lo tanto, hay autores que recomiendan simplemente mantener la normotermia y evitar la hipertermia. Aún se deben investigar cuáles son los métodos óptimos para mantener la temperatura cerebral en estos pacientes.

Conclusión

Los estudios realizados en animales han demostrado los beneficios y los mecanismos de acción involucrados en la hipotermia terapéutica inducida, tras las LCT. Sin embargo, falta experiencia clínica al respecto. Debido a la falta de consenso, los autores de la presente revisión recomiendan mantener la normotermia evitando la hipertermia, como tratamiento preventivo en estos pacientes. En aquellos con lesiones graves, consideran que el enfriamiento selectivo en la zona de la craniectomía e hipotermia leve, por al menos 72 horas, es una estrategia promisoria.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología