Comparación entre Desfibrilación Inmediata o Tardía en el Paro Cardíaco en la Vía Pública Secundario a Fibrilación Ventricular

• AUTOR : Simpson P, Goodger M, Bendall J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Delayed Versus Immediate Defibrillation for Out-of-Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials
• CITA : Resuscitation 81(8):925-931, Ago 2010
• MICRO : La demora en la desfibrilación inicial para permitir un corto período de reanimación en el paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular no demostró beneficios sobre la desfibrilación inmediata, independientemente del tiempo de respuesta de la ambulancia.

La demora en la desfibrilación inicial para permitir un corto período de reanimación en el paro cardíaco secundario a fibrilación ventricular no demostró beneficios sobre la desfibrilación inmediata, independientemente del tiempo de respuesta de la ambulancia.
El paro cardíaco en la vía pública (PCVP) secundario a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso se asocia con malos resultados, que incluyen una tasa baja de supervivencia. La desfibrilación inmediata ha sido tradicionalmente considerada una prioridad en los algoritmos de resucitación en la vía pública, y precede incluso al inicio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) cuando el paro es producto de un ritmo desfibrilable como FV/TV.
En 2005, el International Liaison Committe on Resucitation (ILCOR) publicó normativas sobre reanimación que contienen los principales cambios en el tratamiento del paro cardíaco, que incluyen la justificación de retrasar la desfibrilación inicial con el objetivo de proveer un período corto de RCP eficaz en el PCVP sin testigos, secundario a FV. Esta recomendación está apoyada por investigación en animales de laboratorio, modelos predictivos y, lo más importante, evidencia de dos estudios prospectivos en seres humanos en el escenario de la vía pública, que informaron un beneficio en la supervivencia en el abordaje de la RCP antes de la desfibrilación, particularmente cuando el tiempo de respuesta de la ambulancia fue prolongado. La justificación clínica de la desfibrilación tardía es que un corto período de RCP podría crear un ambiente en el miocardio que, en el momento de la desfibrilación, sea más probable que responda y resulte en la restauración de la circulación espontánea.
El objetivo de este estudio fue llevar a cabo una revisión sistemática y metanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados que compararon el efecto de la desfibrilación tardía precedida por RCP con la desfibrilación inmediata en la supervivencia al alta hospitalaria.

Material y métodos

Esta revisión sistemática se informa de acuerdo con las normativas estructuradas recomendadas por la declaración Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM).
Se realizó una búsqueda extensa en la bibliografía usando bases de datos electrónicas, buscando manualmente y contactando a los autores de los estudios incluidos.
Para ser considerados para su inclusión, los estudios debían cumplir con los siguientes criterios: 1) ser un estudio de comparación paralela prospectiva; 2) usar una asignación aleatorizada o seudoaleatorizada; 3) incluir un período de RCP en el brazo de la intervención entre 90 y 180 segundos antes de la desfibrilación, e 4) informar los resultados de supervivencia al alta hospitalaria como principal resultado.
Las características del estudio fueron examinadas y evaluadas para heterogeneidad clínica y metodológica.
Los metanálisis de los estudios correspondientes fueron realizados para proporcionar odds ratios (OR) con un 95% de intervalo de confianza (IC 95%), usando un modelo de efectos aleatorios para el resultado principal de supervivencia al alta.

Resultados

La búsqueda en la bibliografía reveló 186 estudios potencialmente relevantes. Se revisaron los resúmenes de estos estudios y se identificaron sólo cuatro ensayos aleatorizados y controlados dirigidos a nuestra pregunta clínica. Los textos completos de estos cuatro estudios fueron obtenidos y estudiados; un artículo fue excluido ya que reveló ser sólo un protocolo de ensayo clínico. Los restantes tres estudios fueron evaluados contra nuestros criterios de elegibilidad, y todos fueron considerados adecuados para inclusión en la revisión y en el subsecuente metanálisis.
Los tres estudios incluyeron población adulta, con PCVP no traumático. La duración de la RCP precedente a la desfibrilación varió, con una de 90 segundos como período y las otras dos de 3 minutos.
Supervivencia al alta hospitalaria (global)
Los tres estudios incluidos informaron resultados de supervivencia al alta hospitalaria. Ninguna investigación demostró individualmente diferencias en la supervivencia global entre RCP antes de la desfibrilación y la desfibrilación inmediata. La combinación de los tres estudios, que incluyó un total de 658 pacientes, no mostró diferencias en la supervivencia al alta hospitalaria entre los grupos RCP antes de la desfibrilación y desfibrilación inmediata (OR 0.94; IC 95% 0.46-1.94). La prueba para heterogeneidad fue no significativa; sin embargo, hubo evidencia baja a moderada en el estudio de la varianza (I² = 49%).
Todos los estudios incluidos incluyeron datos de subgrupos de acuerdo con el tiempo de respuesta. Los resultados combinados, cuando el tiempo de respuesta de la ambulancia fue menor de 5 minutos, demostraron que no hay diferencia en la supervivencia al alta hospitalaria (OR 0.70, IC 95% 0.24-2.08). La heterogeneidad fue no significativa, y un valor de I² del 30% sugirió un bajo nivel entre los estudios de varianza.
La estimación combinada para los casos con respuesta mayor de 5 minutos no demostró beneficio en la supervivencia con la desfibrilación tardía en comparación con la desfibrilación inmediata (OR 1.35, IC 95% 0.30-1.65). Hubo, sin embargo, heterogeneidad estadísticamente significativa.

Discusión

Este metanálisis de 658 pacientes de tres ensayos clínicos aleatorizados y controlados demostró que no hay diferencia en la supervivencia global al alta hospitalaria para pacientes que reciben 90 a 180 segundos de RCP antes de la desfibrilación, en comparación con aquellos que reciben desfibrilación inmediata en el PCVP secundario a FV.
La importancia de este resultado global en el contexto del PCVP y la desfibrilación tardía requiere una consideración cuidadosa dada la demora generalizada del servicio de emergencias de ambulancias. Considerando la asociación claramente establecida entre el tiempo y la supervivencia en el PCVP, es altamente improbable que la diferencia en la supervivencia sea vista en aquellos que tuvieron un tiempo de respuesta menor de 5 minutos.
Se podría argumentar que la falta de evidencia en favor de la desfibrilación tardía antes del shock inicial debería conducir a apoyar la recomendación de desfibrilar inmediatamente.En resumen, este metanálisis demostró no sólo resultados estadísticos no significativos, sino resultados clínicamente no significativos. Por lo tanto, no hay evidencia de que un período de RCP antes de la desfibrilación sea perjudicial para los pacientes o produzca peores resultados, o que la desfibrilación inmediata sea mejor para los pacientes, con la posibilidad de que ambos puedan ser mejor (primero RCP) o peor (desfibrilación inmediata). Con esta «equivalencia» en mente, las compañías de ambulancia que han invertido grandes cantidades de tiempo y dinero entrenando paramédicos en RPC antes de la desfibrilación en respuesta a las normativas ILCOR de 2005, podrían optar por continuar con los primeros algoritmos de RCP con el conocimiento de que los resultados (probabilísticamente) no cambian. La alternativa sería embarcarse en largas y costosas iniciativas de entrenamiento, sólo unos pocos años después de implementar los cambios actuales, creando incertidumbre y potencial confusión entre los paramédicos. Entrenar un grupo de personal completo e instalar software de desfibrilación actualizado en las multitudes de desfibriladores automáticos y semiautomáticos es logística y culturalmente complejo y podría no ofrecer garantías, dado que el impacto de dichos cambios será despreciable. Por el contrario, empresas que usen desfibrilación inmediata para el manejo del paro cardíaco podrían estar igualmente justificadas en mantener este enfoque a la luz de la evidencia disponible.
Se necesitan más ensayos clínicos para incorporar suficientes pacientes en cada subgrupo de acuerdo con el tiempo de respuesta, para responder definitivamente la pregunta de la desfibrilación tardía frente a la inmediata en el paro cardíaco breve en comparación con el prolongado.

Conclusiones

En este metanálisis de 658 pacientes, la demora en la desfibrilación inicial para permitir un corto período de RCP en el PCVP secundario a FV no demostró beneficios sobre la desfibrilación inmediata en lograr mejorar la supervivencia al alta hospitalaria, independientemente del tiempo de respuesta de la ambulancia. No hay información de que RCP antes de la desfibrilación sea nociva. Las empresas de emergencias de ambulancias están justificadas en continuar la práctica actual usando cualquier estrategia de desfibrilación, hasta que nuevos datos estén disponibles.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología