Epidemiología, Etiología y Patogenia de la Enfermedad de Kawasaki

• AUTOR : Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D
• TITULO ORIGINAL : Update on Kawasaki Disease: Epidemiology, Aetiology and Pathogenesis
• CITA : Journal of Paediatrics and Child Health 49(9):704-708, Sep 2013
• MICRO : La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica aguda que afecta especialmente a los niños pequeños de origen asiático. La enfermedad se asocia con lesiones de las arterias coronarias y con secuelas cardiovasculares a largo plazo. Ciertos factores genéticos parecen tener un papel decisivo en la etiología de la enfermedad.

Introducción

La enfermedad de Kawasaki (EK), una vasculitis sistémica de la niñez, se asocia con alteraciones de las arterias coronarias en el 25% de los pacientes no tratados. La etiología de la EK todavía no se conoce y por el momento no se dispone de prueba diagnóstica específica alguna. En general, se acepta que la enfermedad es desencadenada por uno o más agentes infecciosos, asociados con una respuesta inflamatoria alterada en los sujetos genéticamente susceptibles. El riesgo de aparición de aneurismas de las arterias coronarias se reduce del 3% a 5% en los enfermos que son tratados oportunamente con dosis elevadas de gammaglobulina por vía intravenosa.

En la presente revisión se resumen los aspectos epidemiológicos, etiológicos y etiopatogénicos de la EK.

Epidemiología

La EK afecta a sujetos de cualquier etnia; los hallazgos epidemiológicos son similares en todas las poblaciones. El 80% de los casos de EK sucede entre los 6 meses y los 4 años; sin embargo, la vasculitis también puede aparecer en neonatos y adultos, especialmente en aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; en estos casos, el diagnóstico se complica en forma considerable. Los varones son afectados con mayor frecuencia que las niñas. En los niños de Japón y de otros países orientales, la incidencia máxima se observa entre los 9 y 11 meses de vida. En cambio, en otros países, la mayor frecuencia se refirió en los pacientes de más de 12 meses.

La incidencia varía sustancialmente según la población; por ejemplo, en el noreste de Asia, es hasta 20 veces más alta, en comparación con las comunidades caucásicas; en Australia y Nueva Zelanda se han referido los índices más bajos de EK, en tanto que en Japón se registran los índices más altos (239 por cada 100 000 niños de menos de 5 años). Se ha estimado que 1 de cada 150 niños japoneses ha tenido EK antes de los 10 años. En Corea y Taiwán también se registran índices sumamente altos (113.1 por cada 100 000 niños y 69 por cada 100 000 pacientes de menos de 5 años, respectivamente). La elevada prevalencia de EK en los sujetos orientales, incluso en aquellos que residen en países con baja frecuencia, sugiere la participación de factores genéticos de susceptibilidad.

Cabe destacar que la incidencia de la EK ha aumentado sustancialmente en muchos países desarrollados, tales como Japón, Corea y el Reino Unido. A partir de 1976, año en el cual se comunicó el primer caso en Australia, la frecuencia ha aumentado en forma considerable en ese país. El mismo patrón se observó en los países con industrialización creciente, tales como la India.

Existe una variabilidad sustancial en la incidencia de EK; por ejemplo, en Australia, el Reino Unido y los EE.UU., la enfermedad es mucho más frecuente en invierno y primavera, mientras que en China, la mayoría de los casos acontece en primavera y verano. Esta estacionalidad es mucho menos manifiesta en Japón.

En 1982 y 1986 se produjeron dos grandes epidemias de EK en Japón, en coincidencia con ciertos patrones meteorológicos, motivo por el cual se ha sugerido que determinados desencadenantes movilizados por el viento contribuyen significativamente en la aparición de la enfermedad. Incluso en regiones con baja incidencia se registran brotes ocasionales. Los índices de recurrencia en Japón son del 3% a 8%; en cambio, son mucho más bajos en otras comunidades

Etiología

Todavía se discute el papel de los antígenos convencionales que estimulan una subpoblación particular de linfocitos T y el de los superantígenos que estimulan del 20% a 30% de las células T, sin asociación con los antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad. No obstante, es posible que ambos mecanismos estén parcialmente involucrados. De hecho, los dos tipos de estímulos inducen la activación del sistema inmunológico y la inflamación, responsables de las lesiones que caracterizan a la EK. Si bien los trabajos post mortem han sido escasos, los estudios anatomopatológicos demostraron células plasmáticas productoras de inmunoglobulina (Ig) A en las paredes de las arterias coronarias; esta IgA reconoce antígenos de cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos, posiblemente de naturaleza viral. Asimismo, se detectó una mayor expresión de los genes del interferón, involucrados en las respuestas contra los virus, en las paredes bronquiales. Las observaciones en conjunto sugieren que algún virus respiratorio, hasta el momento no identificado, participaría en la etiopatogenia de la EK.

Dada la similitud clínica entre la EK y el síndrome de shock tóxico se ha prestado atención especial al papel etiológico de las toxinas bacterianas que actúan como superantígenos. En las lesiones vasculares de los pacientes con EK letal se constató infiltración por subpoblaciones linfocitarias, con expresión preferencial de ciertas regiones V-beta de unión a superantígenos, en los receptores de las células T. No obstante, las interacciones entre los superantígenos posiblemente involucrados y las respuestas inmunológicas son muy difíciles de precisar. En los pacientes con EK se observa el incremento sustancial de los niveles séricos de IgM contra diversos superantígenos. Asimismo, respecto de los controles, en las muestras de flora gastrointestinal de pacientes con EK se encontraron, con mayor frecuencia, bacterias productoras de uno o más superantígenos. En un modelo murino, un superantígeno de la pared celular de un lactobacilo desencadenó las lesiones características de la EK; en conjunto, la información disponible sugiere que podría ser necesaria la participación simultánea de antígenos y superantígenos.

Etiopatogenia

En los primeros pasos de la enfermedad, las células inflamatorias activadas, especialmente los monocitos, los macrófagos, los linfocitos T y las plaquetas se adhieren a las células endoteliales de las arterias de mediano calibre. Las moléculas de adhesión expresadas por el endotelio activado permiten el reclutamiento y la penetración de las células inflamatorias en las paredes de los vasos. La expresión local de mediadores inflamatorios se asocia con mayor infiltración celular, aumento de la permeabilidad vascular y destrucción de la matriz extracelular. En consecuencia, hay dilatación de los vasos y proliferación de las células del músculo liso vascular. Es posible que la dinámica del flujo tenga que ver con el predominio de las lesiones en las arterias coronarias.

Factores de susceptibilidad

La mayor prevalencia en ciertas poblaciones, así como el mayor riesgo entre los gemelos (6 a 8 veces superior al riesgo en la población general) sugieren fuertemente la participación de ciertos factores genéticos. La EK es más común en familias: los padres de los niños con EK comúnmente tienen antecedentes personales de la enfermedad; la vasculitis, en estos casos, es más grave. Sin embargo, la información disponible hasta el momento, en términos de los genes de susceptibilidad, no es concluyente. Se refirieron alteraciones en la apoptosis asociadas con la persistencia anormal de los glóbulos blancos activados y con la inflamación sostenida. Las metaloproteinasas de la matriz (MMP) están involucradas en el daño de las paredes de los vasos y en la formación de los aneurismas; en algunos estudios en pacientes con EK aguda se comprobaron niveles alterados de MMP y de sus inhibidores. Por lo tanto, los genes involucrados en las vías de la apoptosis y en la síntesis de las MMP parecen tener una participación etiopatogénica importante.

En un estudio de ligamiento realizado en enfermos de Japón se identificó una región en el cromosoma 19 (ITPKC), con una función importante en la regulación de la función de los linfocitos T; las variantes funcionales en esta región se asociaron con la predisposición a la EK en sujetos de distintas poblaciones y con las lesiones en las arterias coronarias, un fenómeno que confirma la importancia de los linfocitos T en la etiopatogenia de la EK. Los estudios del genoma completo identificaron polimorfismos en el receptor de alta afinidad para la inmunoglobulina G (FCGR2A) y en la región del regulador de las células T (ITPKC).

Conclusión

A pesar de los avances importantes en la comprensión de los mecanismos involucrados en la EK, la etiología precisa y los factores genéticos de susceptibilidad todavía no se conocen. Los autores destacan, sin embargo, que la creación de pruebas diagnósticas específicas y la identificación de estrategias óptimas de prevención y terapia se basan, precisamente, en la comprensión de estos procesos.

Ref : PEDIAT, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría