Proponen un Tratamiento para la Excitación Psicomotriz en Pediatría

• AUTOR : Sonnier L, Barzman D
• TITULO ORIGINAL : Pharmacologic Management of Acutely Agitated Pediatric Patients
• CITA : Pediatric Drugs 13(1):1-10, 2011
• MICRO : El tratamiento de la excitación psicomotriz en niños y adolescentes es un tema complejo que requiere una evaluación clínica completa y una valoración cuidadosa de los riesgos y beneficios del tratamiento. En este estudio se realizó una búsqueda que permite la toma de decisiones terapéuticas, con información de fármacos nuevos.

Definición de excitación aguda e indicaciones para realizar un tratamiento

En esta revisión, la excitación psicomotriz (EPM) se define como un estado de descontrol conductual que puede ser peligroso para el propio paciente o para el personal de la salud y que, por lo tanto, es una situación que requiere una intervención terapéutica.

En general, el tratamiento farmacológico, puede aliviar los síntomas conductuales que se manifiestan en la EPM aguda. Además, para controlar a estos pacientes, es necesario utilizar métodos conductuales y manejo ambiental.

Etiología y evaluación de la EPM

En los casos de EPM se debe realizar una evaluación clínica completa y considerar los síntomas en el contexto de su historia clínica y social. Se debe indagar acerca de la probable ingesta de sustancias desconocidas, efectos adversos por fármacos, dolor, daño cerebral o traumatismo, aparición de una enfermedad clínica en forma aguda o empeoramiento de una condición crónica. Es más probable la etiología orgánica cuando el cuadro se da en pacientes más jóvenes, que aparece con delirio, sin causa psicosocial o examen físico en el que se detecta alguna alteración. La excitación habitualmente precede a la agresión. Existen dos tipos de agresión con diferentes mecanismos neurobiológicos: la agresión proactiva y la reactiva. El comportamiento agresivo puede darse en distintas enfermedades psiquiátricas, que incluyen el trastorno de hiperactividad con déficit de atención, el trastorno de conducta, el trastorno desafiante-opositor, el trastorno bipolar, la psicosis infantil, el autismo, el trastorno de desarrollo y el estrés postraumático.

Principios generales del tratamiento farmacológico de la EPM

En las guardias de emergencias, los médicos habitualmente prefieren el tratamiento con benzodiazepinas y haloperidol para los casos de EPM. Probablemente, esta tendencia esté relacionada con que se prefiere el uso de medicación que resulte familiar. Antes de iniciar el tratamiento, se debe evaluar la etiología de la EPM. Pero, al momento de elegir la medicación para usar en estos casos, se deben tener en cuenta los principios farmacológicos generales. Los fármacos deben ser seleccionados sobre la base de la causa subyacente en relación con la importancia de los riesgos, beneficios y efectos secundarios de los medicamentos. En la EPM debe considerarse la medicación por vía oral, ya que presenta algunos beneficios. Los fármacos disponibles que se utilizan en formatos de liberación rápida se administran para tratar la EPM, ya sea como contención química o de forma voluntaria.

Clases de fármacos utilizados en el tratamiento de la EPM

Para el tratamiento de la EPM en niños y adolescentes, pueden utilizarse tres clases de fármacos: los antihistamínicos, las benzodiazepinas y los antipsicóticos.

Antihistamínicos

La difenhidramina y la hidroxicina son las más utilizadas en niños y adolescentes. La primera se emplea para los niños que necesitan ayuda para conciliar el sueño por la noche. La hidroxicina por vía oral o intramuscular puede utilizarse para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio en la población pediátrica.

Los efectos adversos más frecuentes de los antihistamínicos son las reacciones paradójicas y los síntomas anticolinérgicos. Las primeras son habituales en niños con disfunción cerebral orgánica o retraso mental como manifestación de excitación o inhibición idiosincrática. Los efectos anticolinérgicos tóxicos incluyen boca seca, constipación, retención urinaria, delirio, anomalías de conducción cardíaca, midriasis y piel seca.

Benzodiazepinas

Las más utilizadas en casos de EPM en las guardias de emergencias pediátricas son el lorazepan, el midazolam y el diazepan. Las benzodiazepinas son el tratamiento preferido en los casos de pacientes adultos en que no hay información para establecer el diagnóstico etiológico de la EPM. Estos fármacos son particularmente útiles cuando se sospecha abstinencia por alcohol o intoxicación por abuso de drogas. Las benzodiazepinas tienen la cualidad beneficiosa de no causar trastornos de movimientos y su efecto reversible con el flumazenil, que es su antagonista.

El lorazepan es el más utilizado en niños y adultos. Sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas lo hacen el fármaco ideal para el tratamiento de la EPM. Esto incluye absorción rápida y completa, rápido comienzo de acción, vida media corta de 12 a 15 horas y eliminación sin metabolitos activos.

Antipsicóticos típicos

Los antipsicóticos típicos o convencionales, también llamados neurolépticos, son antagonistas de los receptores de dopamina y se utilizan para la sedación desde la década del 50. El haloperidol es un agente de alta potencia y el droperidol es de potencia mediana. Ambos fármacos son butirofenonas que se utilizaron ampliamente en la población adulta y pediátrica.

Droperidol. El inconveniente principal de esta medicación es que en algunos estudios se asoció con una prolongación del intervalo QT corregido (QTc).

Haloperidol. Es el más empleado. Dada su alta potencia puede producir síntomas extrapiramidales, que incluyen distonía y acatisia. El síndrome neuroléptico maligno es más frecuente que con los agentes de menor potencia o los antipsicóticos atípicos. Otra característica es que baja el umbral de las convulsiones, aunque en menor grado, si se compara con los antipsicóticos de menor potencia. El haloperidol puede ser utilizado por vía intravenosa, aunque no está oficialmente aprobado por la Food and Drug Administration de los EE.UU. y debería usarse con precaución y con control electrocardiográfico por el riesgo de prolongación del intervalo QTc.

Antipsicóticos atípicos

Son antagonistas de los receptores de serotonina y dopamina, característica que mejora los síntomas negativos asociados con la esquizofrenia y disminuye la incidencia de efectos adversos, como los síntomas extrapiramidales causados por el antagonismo a la dopamina. Los antipsicóticos atípicos se utilizan para distintas enfermedades psiquiátricas de la niñez, que incluyen los trastornos del desarrollo, el síndrome de Tourette, el trastorno bipolar, el retraso mental, los trastornos de conducta y el trastorno de hiperactividad con déficit de atención.

La sobredosis de estos fármacos puede producir irritabilidad y excitación. Los principales efectos no deseados incluyen astenia, cefalea, cambios cardiovasculares, aumento del apetito, en tanto que con su uso a largo plazo puede aparecer síndrome metabólico, aumento significativo de peso, hiperglucemia, dislipidemia e hiperprolactinemia. Es por ello que se debe evaluar el paciente con medición del peso y del índice de masa corporal, presión arterial y controles de laboratorio.

Risperidona. No está disponible la formulación intramuscular. Es el antipsicótico más estudiado como tratamiento de pacientes con autismo o trastorno del desarrollo con agresión. En la EPM de los adultos, la combinación de haloperidol por vía intramuscular-lorazepam es tan eficaz como la de risperidona-lorazepan.

Ziprasidona. Su efecto adverso más grave es la sedación; dentro de los antipsicóticos atípicos es el que más puede asociarse con aparición de QTc prolongado.

Olanzapina. Según informes europeos, su uso en dosis excesivas en combinación con benzodiazepinas u otros antipsicóticos aumenta la morbilidad y la mortalidad por depresión cardiorrespiratoria.

Aripiprazol. La administración de 9.75 mg de aripiprazol por vía intramuscular está indicada para el tratamiento de la excitación aguda asociada con esquizofrenia o trastorno bipolar en los adultos. No hay estudios en la población pediátrica.

Cotejo de efectos adversos comparativos entre antipsicóticos típicos y atípicos

La mayoría de los efectos adversos a corto plazo de los antipsicóticos son sus efectos neurológicos, el síndrome neuroléptico maligno y la prolongación del intervalo QTc. En comparación con los antipsicóticos típicos, los atípicos tienen un perfil de efectos adversos más favorables a corto plazo.

Efectos adversos neurológicos

Los síntomas extrapiramidales son más frecuentes en niños y adolescentes que en los adultos. La distonía y la acatisia constituyen los problemas más conocidos de los antagonistas dopaminérgicos (sobre todo, de los antipsicóticos típicos). La distonía se manifiesta con movimientos involuntarios por las contracciones musculares o espasmos que aparecen en los primeros días del tratamiento. Las formas de reacción diatónica aguda más frecuentes son la tortícolis, la protrusión lingual y el opistótonos. El tratamiento en estos casos consiste en la administración de difenhidramina por vía intramuscular o intravenosa (dosis de 1.25 mg/kg/dosis).

La acatisia consiste en el sentimiento subjetivo de falta de reposo, que genera molestia y puede causar EPM. El primer paso para su tratamiento consiste en disminuir la dosis del antipsicótico que la genera. Para su tratamiento también pueden utilizarse las benzodiazepinas y el propranolol.

Síndrome neuroléptico maligno

Es el efecto adverso más peligroso de los antagonistas de la dopamina, además de potencialmente fatal. Se manifiesta con hipertermia, estado mental alterado, inestabilidad autonómica, rigidez muscular grave y altos niveles de creatinfosfoquinasa (CPK). Este síndrome raro puede presentarse con la primera dosis del fármaco antipsicótico, al inicio del tratamiento o en el transcurso luego de aumentar la dosis. Hay varios factores de riesgo para presentar síndrome neuroléptico maligno: haber tenido un episodio previamente, la presencia de excitación, deshidratación, aumento rápido de la dosis o la administración del neuroléptico por vía intramuscular.

El aumento de la CPK podría ser el marcador de este síndrome en la niñez. El tratamiento del síndrome neuroléptico maligno incluye la inmediata suspensión de los antipsicóticos, tratamiento de sostén y la administración de bromocriptina.

Intervalo QT corregido prolongado

Las arritmias cardíacas son la causa más frecuente de muerte súbita inducida por medicación. Tanto los antipsicóticos típicos como los atípicos pueden producir prolongación del intervalo QTc, una alteración que podría desencadenar torsades de pointes, una arritmia ventricular maligna que no responde a los tratamientos antiarrítmicos estándares y que puede producir síncope y muerte súbita. Todos los fármacos antipsicóticos pueden provocar cierto grado de intervalo QTc prolongado. Todos los pacientes deben ser evaluados si presentan factores de riesgo para tener intervalo QTc prolongado, antes de comenzar tratamiento con fármacos antipsicóticos. Por ello, deben evaluarse los antecedentes clínicos y familiares acerca de la presencia de sordera congénita, palpitaciones, intervalo QTc prolongado, síncope, convulsiones y familiares que fallecieron a una edad temprana.

Conclusiones

El tratamiento de la EPM en niños y adolescentes es un tema complejo que requiere una evaluación clínica completa y una valoración cuidadosa de los riesgos y beneficios del tratamiento. Existe escasa bibliografía sobre el tratamiento de la EPM en niños, aunque en el presente estudio se realizó una búsqueda que permite a los médicos la toma de decisiones terapéuticas, con información de fármacos nuevos. Si la causa de la EPM es conocida, se debería utilizar medicación que resuelva ese trastorno primario. Si se sospecha un trastorno de ansiedad subyacente, pueden utilizarse antihistamínicos y benzodiazepinas. Si se trata de una causa desconocida, intoxicación por abuso de sustancias o abstinencia, también parece eficaz el tratamiento con benzodiazepinas. Dentro de los antipsicóticos típicos, se recomienda sólo el uso de haloperidol, aunque con limitaciones, dado que posee riesgo de efectos no deseados en comparación con los antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la ziprasidona tienen un perfil favorable de efectos adversos a corto plazo; el más frecuente es la sedación y permite la posibilidad de hacer una transición adecuada al tratamiento por vía oral para muchos diagnósticos psiquiátricos subyacentes en los niños. Aún hacen falta más estudios controlados sobre los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de los casos de EPM en niños y adolescentes.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría