Actualización del Tratamiento de la Osteomielitis Bacteriana Aguda Hematógena en Niños

• AUTOR : Howard-Jones AR, Isaacs D
• TITULO ORIGINAL : Systematic Review of Duration and Choice of Systemic Antibiotic Therapy for Acute Haematogenous Bacterial Osteomyelitis in Children
• CITA : Journal of Paediatrics and Child Health 49(9):760-768, Sep 2013
• MICRO : La osteomielitis aguda no complicada en niños de más de 3 meses debe ser tratada con 3 a 4 días de antibióticos por vía intravenosa y, si la respuesta es satisfactoria, continuar con antibióticos por vía oral hasta 3 semanas. La elección del antibiótico debe estar regida por la prevalencia local de cada microorganismo.

Introducción

La osteomielitis bacteriana aguda es una enfermedad grave en la población pediátrica y la frecuente negatividad de los cultivos hace importante y frecuente la instauración de un tratamiento empírico eficaz ante los agentes etiológicos más comunes.

Cuando el cultivo es positivo, el patógeno más comúnmente aislado es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Kingella kingae y Pseudomonas aeruginosa. Aunque se ha observado una disminución en la incidencia de osteomielitis causada por Haemophylus influenzae tipo B (Hib) debido a la vacuna contra este microorganismo, S. aureus multirresistente (SAMR) y K. kingae son causas cada vez más comunes de esta complicación.

Todos los regímenes deben reflejar la prevalencia local de cada microorganismo según la edad del paciente, además de la sensibilidad de cada bacteria a los antibióticos y otras enfermedades de base. Todo esquema debe incluir antimicrobianos eficaces contra S. aureus sensible a la meticilina y estreptococos (una cefalosporina de primera generación o clindamicina). Se ha incluido históricamente la cobertura contra Hib, pero el aumento en las tasas de inmunización contra este patógeno a nivel mundial ha obviado esta necesidad en varios países. Algunas autoridades sostienen que si un 10% de las cepas de S. aureus aisladas son resistentes a la meticilina en una zona, la terapéutica debe incluir una cobertura contra este microorganismo (clindamicina o vancomicina, según los cultivos locales).

Al comienzo del tratamiento se busca asegurar niveles séricos elevados de antibióticos con el uso de la vía parenteral, con recomendaciones distintas para los pacientes menores de 3 meses, los niños y los adultos. Los protocolos para niños mayores de 3 meses son muy variables y, por esta razón, son el objeto de la presente revisión.

Pese al conocimiento acumulado sobre sus agentes patógenos, los regímenes terapéuticos parecen estar gobernados por el conocimiento local y la experiencia empírica, sin recomendaciones claras. El debate principal con la que trata esta revisión reside en si los esquemas de antibioticoterapia sistémica de corta duración producen tasas similares o mejores de curación que las terapéuticas más prolongadas. Mediante el relevamiento de la información disponible, esta revisión sistemática buscó determinar la duración y la elección de antibióticos óptimos para el tratamiento de los niños con osteomielitis aguda.

Métodos

Se revisó sistemáticamente la literatura sobre sujetos de hasta 18 años con osteomielitis aguda hematógena para determinar si la duración corta del tratamiento resulta en tasas distintas de curación de las de los regímenes más prolongados. Además, se analizó el tipo de antibióticos utilizados.

Criterios de elegibilidad

Se incluyeron estudios dirigidos al tratamiento de la osteomielitis aguda en lactantes, niños y adolescentes. Se excluyeron los protocolos con pacientes mayores de 18 años. El uso de tratamientos locales fue un criterio de exclusión. Si los trabajos incorporaban pacientes con artritis séptica, sólo se analizaron los datos provenientes de los participantes que tenían osteomielitis aislada, sin artritis.

Recolección de datos

Se extrajeron los siguientes parámetros: los agentes etiológicos, la duración y la naturaleza de los tratamientos parenterales y orales, el número de pacientes involucrados, la tasa de eficacia y el tiempo de seguimiento.

El criterio principal de valoración fue la tasa de curación, definida como el porcentaje de pacientes con resolución clínica, curación radiológica o ambas durante el seguimiento, sin recurrencias ni secuelas.

Análisis de calidad

La calidad de la información fue evaluada según las recomendaciones del grupo de trabajo GRADE.

Resultados

Selección de estudios

De los 108 registros que se encontraron, 34 se incluyeron en el análisis cuantitativo: 6 fueron ensayos aleatorizados y controlados y, los 28 restantes, estudios de observación.

Duración del tratamiento antibiótico parenteral

Dos estudios aleatorizados y controlados pequeños evaluaron este aspecto. Un ensayo en 12 participantes no mostró diferencias entre dos grupos de pacientes, uno de los cuales recibió antibióticos por vía intravenosa durante 10 días, frente a las 3 semanas de tratamiento en la otra cohorte. Se logró la erradicación de la infección en todos los pacientes de ambos grupos. El segundo ensayo, con sólo 7 pacientes, tampoco mostró resultados distintos entre participantes tratados durante 72 horas o regímenes prolongados de antibióticos por vía parenteral.

Los 20 estudios de observación que se ocuparon de este aspecto examinaron una amplísima variedad de duraciones. Se encontraron tasas de eficacia del 100% en 9 de ellos. Particularmente, un estudio de 2007 utilizó una media de 4 días de antibioticoterapia parenteral, con una tasa de eficacia del 100%.

Un estudio retrospectivo que contó con los antecedentes de 1 969 pacientes con osteomielitis aguda internados en los EE.UU. categorizó los participantes en dos grupos, según hubieran permanecido internados más de 10 días o menos, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas. Se asumió que los individuos con catéter venoso central habían permanecido en los centros de salud por más de 10 días, por lo cual habrían recibido tratamientos más prolongados, por vía intravenosa, que el resto. La falta de información sobre la duración del tratamiento le otorga escasa validez a estos datos. No se encontraron estudios aleatorizados y controlados sobre la duración del tratamiento en neonatos.

Duración del tratamiento antibiótico por vía oral

En un ensayo aleatorizado y controlado, el seguimiento por vía oral de 16 días fue igual de eficaz que un curso de 26 días de antibióticos en pacientes sometidos previamente a 4 días de régimen parenteral. El 98% de los niños se recuperó, independientemente de la rama del tratamiento a la que hubieran sido asignados.

En los estudios de observación, la duración del tratamiento varió de 0 a 33 semanas. Un ensayo mostró una eficacia del 100%, con una duración promedio de 4 semanas de tratamiento por vía oral, luego de una inducción parenteral de 4 días.

Elección de los agentes antibióticos

Se encontraron 3 ensayos aleatorizados y controlados que compararon distintos antibióticos en el tratamiento de la osteomielitis aguda. En una comparación entre clindamicina y cefalosporinas de primera generación, a los 12 meses del diagnóstico todos los pacientes se habían recuperado, con bajas tasas de efectos adversos y sin presentar secuelas.

Un estudio pequeño en 25 pacientes con osteomielitis por S. aureus comparó el empleo de clindamicina con una penicilina semisintética (nafcilina o meticilina y luego dicloxacilina). Mientras que la clindamicina arrojó tasas de eficacia del 92%, las penicilinas sólo alcanzaron un 69%; 4 pacientes del grupo presentaron secuelas.

Un ensayo aleatorizado con sólo 9 pacientes con osteomielitis no mostró diferencias con el uso de ampicilina-sulbactam o ceftriaxona; todos los pacientes se recuperaron satisfactoriamente, sin recurrencias ni complicaciones.

En los 22 estudios de observación que se analizaron, el uso de cefalosporinas, penicilinas y lincosamidas mostró tasas similares de eficacia.

Calidad de la información

Debido a las limitaciones significativas que presentaron la mayoría de los estudios, la fuerza de las recomendaciones derivadas de esta revisión se ha clasificado como débil (2B).

Discusión

Esta revisión marcó una escasez de información concluyente sobre la duración óptima del tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena en niños, tanto por vía parenteral como por vía oral. La mayoría de los estudios aleatorizados que se evaluó no pudo hallar diferencias de resultados entre los grupos de pacientes, debido a sus limitaciones metodológicas. Este análisis derivó en recomendaciones débiles (2B) sobre la duración óptima de la terapéutica.

Esta revisión sugirió que el curso corto de antibióticos por vía parenteral (3 a 4 días en enfermos con respuesta satisfactoria), seguido de terapia por vía oral, es igual de eficaz que los regímenes por vía intravenosa más prolongados en niños de más de 3 meses. Esto parece acarrear menos complicaciones asociadas con la vía central. La información sobre esta terapéutica en los neonatos es demasiado escasa para justificar la alteración de los regímenes vigentes.

Se sugiere, además, que 16 días de antibióticos por vía oral, luego de una respuesta adecuada a los fármacos por vía intravenosa, puede ser suficiente para el tratamiento de los niños con osteomielitis no complicada. Las claves de la eficacia parecen ser las dosis elevadas, los intervalos breves entre las dosis y la adhesión al tratamiento.

Las cefalosporinas de primera generación y la clindamicina son tratamientos empíricos eficaces en áreas geográficas con baja prevalencia de SAMR adquirida en la comunidad y K. kingae. La elección de antibióticos siempre debe estar guiada por la prevalencia regional de cada microorganismo y, siempre que sea posible, los resultados de los cultivos.

Estas recomendaciones son aplicables a pacientes sin complicaciones preexistentes. El fracaso de la respuesta a los 2 a 3 días de iniciado el tratamiento por vía parenteral puede indicar resistencia antibiótica o formación de abscesos, lo cual debe modificar la conducta terapéutica.

Se necesitan estudios metodológicamente superiores para guiar en forma más clara los protocolos terapéuticos. Dadas las altas tasas de eficacia de los diversos regímenes, los nuevos trabajos deben incluir amplias muestras poblacionales. Los criterios de valoración tienen que abarcar la eficacia en la erradicación de la infección, el estado funcional y la presencia o ausencia de secuelas. Estos parámetros deben ser evaluados en el ámbito clínico y radiológico 3 y 12 meses luego de la admisión. Los ensayos de superioridad, grandes y multicéntricos, a ciego y con criterios definidos de valoración deben ser las guías más confiables para establecer la duración del tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena en los niños.

Conclusiones

Se sugiere que la osteomielitis aguda no complicada, en niños de más de 3 meses, debe tratarse con 3 a 4 días de antibióticos por vía intravenosa y, si la respuesta es satisfactoria, continuar con antibióticos por vía oral hasta una duración total de 3 semanas (recomendación 2B). Las cefalosporinas de primera generación y la clindamicina han mostrado eficacia similar para el tratamiento de la osteomielitis aguda en zonas con baja prevalencia de SAMR y K. kingae (recomendación 2B). Los datos sobre neonatos no son suficientes para recomendar cualquier cambio en las pautas vigentes de al menos 4 semanas de antibióticos por vía intravenosa para el tratamiento de la osteomielitis hematógena bacteriana neonatal.

Ref : PEDIAT, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Pediatría