La Desvenlafaxina es una Opción para el Tratamiento de los Pacientes con Depresión

• AUTOR : Bhatia M, Rajender G, Choudhary D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Desvenlafaxine: A New Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor
• CITA : Delhi Psychiatry Journal 12(2):320-329, Oct 2009
• MICRO : La desvenlafaxina es el metabolito activo principal de la venlafaxina, un antidepresivo inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su empleo resulta beneficioso en pacientes con trastorno depresivo mayor, en tanto que su administración en sujetos con otras enfermedades requiere de estudios adicionales.

Introducción

El trastorno depresivo mayor (TDM) es una enfermedad prevalente, crónica y discapacitante, que genera una carga significativa para los sistemas de salud. Si bien en la actualidad se cuenta con diferentes tipos de antidepresivos, la respuesta al primer esquema terapéutico no resulta apropiada en el 30% a 50% de los casos. A su vez, la recuperación incompleta se asocia con el aumento del riesgo de cronicidad y recurrencias. Según los resultados del estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), cerca del 70% de los pacientes depresivos no logra la remisión luego de recibir un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. A medida que se suceden los tratamientos, disminuye la probabilidad de remisión.

La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina (IRNS) que se encuentra disponible en formulación de liberación prolongada. Esto se asocia con un buen perfil de tolerabilidad y con una eficacia igual o mayor en comparación con la formulación de liberación inmediata. La desvenlafaxina es el metabolito activo principal de la venlafaxina y su mecanismo de acción coincide con el del fármaco madre. No obstante, posee un nivel superior de actividad noradrenérgica. Se presenta en comprimidos de liberación prolongada que pueden administrarse en una sola toma diaria. Su cinética es lineal y dependiente de la dosis, su vida media terminal alcanza las 11 horas y su concentración plasmática máxima tiene lugar a las 7.5 horas de ser administrada por vía oral. El metabolismo de la desvenlafaxina tiene lugar principalmente mediante conjugación y, en menor medida, por oxidación. Luego, la sustancia se elimina por orina.

Eficacia clínica en caso de depresión

El criterio principal de valoración utilizado en los estudios clínicos disponibles sobre el empleo de desvenlafaxina en pacientes con depresión fue la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D17). Como criterios secundarios se consideró el resultado de la escala Clinical Global Impressions-Improvement (CGI-I), la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y la escala CGI-Severity (CGI-S), entre otras herramientas.

De acuerdo con la información obtenida en un estudio, la administración de 100 mg/día y 400 mg/día de desvenlafaxina se asoció con índices de respuesta del 52% y 48%, respectivamente. El índice de remisión ante la administración de 400 mg del fármaco fue del 33%. Otros autores encontraron que la administración de 200 mg/día o 400 mg/día de desvenlafaxina se asoció con índices de respuesta significativamente superiores en comparación con el empleo de placebo, en tanto que los índices de remisión sólo fueron significativamente superiores al administrar 200 mg diarios del agente. En cambio, en otro estudio no se observaron diferencias entre el tratamiento con desvenlafaxina en dosis de 200 mg o placebo en términos de respuesta o remisión.

Los estudios disponibles sobre el tratamiento con 50 mg/día o 100 mg/día de desvenlafaxina arrojaron resultados heterogéneos. En el primero de los estudios, ambas dosis resultaron significativamente superiores en comparación con el placebo, aunque los índices de remisión sólo indicaron ventajas ante el empleo de 100 mg. En el segundo de los estudios, el tratamiento con desvenlafaxina en dosis de 50 mg fue significativamente superior en comparación con el placebo en términos de disminución del puntaje de la HAM-D17. Esto no se verificó ante la administración de 100 mg diarios. Según la opinión de diferentes profesionales, el tratamiento con una toma diaria de 50 mg o 100 mg de desvenlafaxina se asoció con la mejoría clínica significativa en comparación con la administración de placebo. En cambio, en otros estudios no se observó la superioridad del fármaco en comparación con el placebo al ser administrado en dosis bajas.

Los resultados de un estudio de prevención de recaídas de 6 meses de duración indicaron un nivel significativamente inferior de recaídas ante el tratamiento con 200 a 400 mg/día de desvenlafaxina en comparación con la administración de placebo. Los beneficios a largo plazo de la desvenlafaxina también se informaron en un estudio de 12 meses de duración, en el cual se utilizaron dosis flexibles de la sustancia y en el que se aplicó la Sheehan Disability Scale.

Eficacia en presencia de cuadros diferentesde la depresión

Se realizó un estudio en mujeres posmenopáusicas sanas con síntomas vasomotores moderados a graves. Las pacientes fueron distribuidas en forma aleatoria para recibir desvenlafaxina de liberación prolongada en dosis de 50, 100, 150 o 200 mg o placebo durante un año. La interrupción del tratamiento fue más frecuente entre las pacientes tratadas con desvenlafaxina y aumentó a medida que lo hizo la dosis del agente. Luego de 4 semanas de tratamiento, la administración de 100 mg de desvenlafaxina se asoció con la disminución significativa de la cantidad de sofocos moderados a intensos en comparación con el placebo. Dicho hallazgo no tuvo lugar ante el empleo de las dosis restantes de la sustancia. Asimismo, no se observaron diferencias entre la desvenlafaxina y el placebo al evaluar la intensidad de los sofocos. La mejoría a largo plazo sólo fue significativa entre los pacientes que recibieron 100 mg del fármaco. De todos modos, el uso de desvenlafaxina para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas no fue autorizado. El tratamiento con desvenlafaxina en presencia de dolor asociado con la neuropatía diabética, la fibromialgia y otras enfermedades no fue evaluado en profundidad mediante estudios apropiados.

Seguridad y tolerabilidad de la desvenlafaxina

De acuerdo con los resultados de los estudios disponibles, existe una asociación lineal entre la aparición de eventos adversos relacionados con el tratamiento y la dosis de desvenlafaxina. Concretamente, la frecuencia de eventos adversos ante el empleo de 50, 100 y 200 a 400 mg diarios de la sustancia fue del 78% al 84%, del 76% al 90% y del 85% al 93%, respectivamente. La mayoría de los cuadros fueron leves a moderados. Las náuseas fueron el evento adverso más frecuente y desaparecieron luego de una a 2 semanas de tratamiento. Más allá de las náuseas, se observó la aparición de insomnio, somnolencia, xerostomía, mareos, sudoración, nerviosismo, anorexia, disfunción sexual, constipación y astenia.

La aplicación de la escala Discontinuation Emergent Signs and Symptoms permitió valorar los síntomas vinculados con la suspensión de la desvenlafaxina. Dichos síntomas incluyeron las náuseas, los sueños alterados, los mareos, el insomnio y la diarrea, entre otros, y fueron más graves a medida que aumentó la dosis de la sustancia. La realización de análisis de laboratorio indicó una asociación entre el tratamiento con desvenlafaxina, la disminución del nivel de bilirrubina y el aumento del nivel de enzimas hepáticas, colesterol y triglicéridos. Los eventos adversos cardiovasculares más frecuentes ante el tratamiento con desvenlafaxina fueron las palpitaciones y la taquicardia. También, se observó un aumento leve, pero significativo, de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. No obstante, en algunos casos, el aumento de la presión arterial fue sostenido. Se recomienda controlar la presión arterial en forma regular en pacientes tratados con desvenlafaxina y monitorizar la hipertensión preexistente antes de iniciar dicho tratamiento. El aumento del intervalo QT y QT corregido ante la administración de desvenlafaxina fue dependiente de la dosis y no se consideró relevante desde el punto de vista clínico. Finalmente, el tratamiento con desvenlafaxina se asoció con una disminución ponderal significativa y con una baja incidencia de disfunción sexual ante el empleo de 50 mg/día.

Posología y administración

El tratamiento con desvenlafaxina está indicado en pacientes adultos con TDM. Se contraindica su empleo en presencia de hipersensibilidad a la sustancia o a la venlafaxina, al igual que se contraindica la combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa o dentro de los 14 días de suspendidos estos últimos. La dosis inicial recomendada es de 50 mg diarios, en una toma, con alimentos o sin éstos. Dicha dosis es la aconsejada para la terapia de mantenimiento en caso de insuficiencia renal, en tanto que los pacientes con enfermedad renal terminal deben recibir 50 mg de desvenlafaxina día por medio. En pacientes con insuficiencia hepática no se recomienda el empleo de dosis mayores de 100 mg/día. La interrupción del tratamiento debe ser gradual.

Se aconseja controlar la tendencia suicida en pacientes tratados con desvenlafaxina, al igual que la aparición del síndrome serotoninérgico o neuroléptico maligno. Otros cuadros posibles asociados con el tratamiento con desvenlafaxina incluyen la hipertensión arterial, las hemorragias, el aumento de la presión intraocular, el viraje maníaco, el empeoramiento de la enfermedad cardiovascular preexistente, las crisis epilépticas en pacientes con enfermedades predisponentes y la hiponatremia en presencia del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.

Conclusión

La desvenlafaxina es un antidepresivo cuya administración debería iniciarse con una dosis de 50 mg diarios. No se recomienda emplear más de 100 mg diarios del fármaco, aunque los resultados de los estudios de comparación entre diferentes dosis de desvenlafaxina son heterogéneos. El aumento de la dosis de desvenlafaxina se asoció con el incremento de la prevalencia de efectos adversos. Si bien las náuseas fueron el efecto adverso más frecuente ante la administración de la sustancia, se observó su mejoría luego de las primeras semanas de tratamiento. La desvenlafaxina fue segura desde el punto de vista cardiovascular y se asoció con el aumento leve de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. El perfil de laboratorio indicó un efecto metabólico negativo potencial de la desvenlafaxina que coincidió con lo observado ante la administración de otros IRNS. Por último, no pueden obtenerse conclusiones definitivas sobre el riesgo de síntomas de interrupción asociados con la suspensión del tratamiento con desvenlafaxina.

Ref : PSIQ, ALFAXIN.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría