Tratamiento del Atleta con Arritmia

• AUTOR : Lampert R
• TITULO ORIGINAL : Evaluation and Management of Arrhythmia in the Athletic Patient
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 54(5):423-431, Mar-Abr 2012
• MICRO : Las palpitaciones, el síncope y el paro cardíaco son las manifestaciones más frecuentes de las arritmias en los atletas. La fibrilación auricular y las contracciones ventriculares prematuras son las arritmias más comunes. Los atletas con desfibriladores implantables merecen una consideración especial.

Fibrilación auricular

Si bien la fibrilación auricular (FA) no es frecuente en los individuos de menos de 60 años, es la causa más común de palpitaciones en los atletas jóvenes y de mediana edad que han participado, durante muchos años, en actividad física de resistencia. En un estudio, la prevalencia de FA en los atletas (42 años en promedio) fue 3 veces más alta en comparación con los controles similares en edad. Los primeros referían una larga historia de participación en actividades deportivas. Por su parte, en los pacientes sometidos a ablación por aleteo auricular, la actividad física intensa duplica el riesgo de FA. Aunque el mayor riesgo de FA no fue confirmado en una investigación amplia realizada en 1 777 atletas, la edad promedio de los participantes en este último caso fue de 26 años; más aún, los sujetos sólo llevaban unos 6 años realizando actividades de competencia. Por lo tanto, los datos en conjunto sugieren que se necesitan muchos años de actividad física de resistencia para que el riesgo de FA se incremente.
En un trabajo en 13 atletas jóvenes de élite, de 21 años en promedio, 5 presentaron alteraciones cardíacas estructurales o eléctricas que predisponen a la aparición de FA; estas alteraciones (displasia arritmogénica del corazón derecho, miocarditis y síndrome de Wolff-Parkinson-White) deben descartarse en todos los atletas con FA. En ausencia de trastornos arritmogénicos subyacentes, se conocen poco los mecanismos por los cuales la actividad deportiva aumenta el riesgo de FA; sin embargo, los cambios morfológicos (dilatación auricular), las modificaciones autonómicas (aumento del tono vagal) y los cambios inflamatorios serían algunos de los factores involucrados. El intervalo PR prolongado, la bradicardia y el agrandamiento de la aurícula izquierda representan factores de riesgo de FA.
Aunque tradicionalmente la participación en actividades deportivas se ha limitado en los atletas que presentan FA, el panel de expertos de la 36th Bethesda Conference Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities establece que los sujetos con FA asintomática y frecuencia ventricular adecuada pueden seguir participando en actividades deportivas. Igualmente, según la European Society for Cardiology, la indicación de restringir la actividad física intensa debe basarse en la frecuencia ventricular. Para los pacientes con FA paroxística o intermitente-persistente, un período de espera de 3 meses después del último episodio parece una estrategia apropiada. La FA afecta el rendimiento físico de los atletas, en tanto que la terapia con ablación mejora esta situación.
La mayoría de los atletas con FA no tiene alteraciones cardíacas estructurales; en estos casos, las opciones farmacológicas de primera línea incluyen el sotalol, la flecainida, la propafenona y la dronedarona. El sotalol es un beta bloqueante con actividad antiarrítmica de clase III; sin embargo, en los sujetos muy activos puede ocasionar fatiga. En la población general, la amiodarona es la única alternativa farmacológica eficaz para la reversión de la FA; los fármacos restantes se asocian con una eficacia cercana al 50% al año. No obstante, la amiodarona se asocia con numerosos efectos adversos y puede comprometer la calidad de vida. En los pacientes con FA infrecuente, la flecainida o la propafenona «a demanda» pueden ser opciones útiles, ya que se asocian con índices de conversión superiores al 90%. Esta estrategia, sin embargo, siempre debe iniciarse bajo supervisión médica y con monitorización.
La terapia de ablación con catéter representa una alternativa curativa posible de la FA y es un procedimiento que puede ser particularmente útil en los atletas. Un metanálisis reciente de 8 trabajos en 844 pacientes reveló índices de eficacia del 77.8% en el grupo sometido a ablación en comparación con 23.3% en los sujetos del grupo control. Además, la ablación con catéter reduce en 71% el riesgo de recidivas y mejora los síntomas y la calidad de vida. Los riesgos del procedimiento incluyen el taponamiento cardíaco, el accidente cerebrovascular y las fístulas esofágicas.
Los trastornos autonómicos presentes en los atletas hacen que la ablación desempeñe un papel terapéutico fundamental en estos casos. Según la autora, si bien la actividad física intensa se asocia con activación simpática, los atletas también tienen mayor actividad vagal en reposo, a juzgar por la mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca y la mayor recuperación de la frecuencia cardíaca luego del ejercicio. Es sabido que el sistema nervioso autónomo cumple un papel decisivo en la aparición de la FA, especialmente en relación con la disminución vagal del período refractario efectivo. Más aún, se ha observado que la activación simpática actúa en forma sinérgica con la parasimpática en el acortamiento del período refractario auricular. Un aspecto importante a tener en cuenta es que en la mayoría de los estudios sólo se incluyeron atletas de sexo masculino.

Contracciones ventriculares prematuras

Las contracciones ventriculares prematuras (CVP) son comunes en la población general, con una frecuencia del 40% a 75% en individuos sanos sometidos a estudio Holter de 24 horas. Más aún, el 1% a 4% de los individuos sanos presenta CVP frecuentes (más de 60 por hora) o complejas (repetitivas, polimórficas o de tipo R sobre T). No se conoce a ciencia cierta si la incidencia de CVP es más alta en los atletas. Un estudio reveló una frecuencia de CVP del 70% en los deportistas en comparación con 55% en los individuos no atletas; la prevalencia de CVP ectópicas complejas fue del 25% y 5%, en el mismo orden. Sin embargo, en otros trabajos, la frecuencia fue semejante en los atletas y los controles.
Las CVP muy frecuentes pueden reflejar trastornos cardíacos subyacentes; en un estudio en 355 atletas se detectó enfermedad cardíaca estructural en el 30% de los pacientes que presentaron un número elevado de CVP en comparación con 5% de aquellos con un número moderado y 0% en el grupo con muy pocas CVP. Las recomendaciones provenientes de los EE.UU. y de Europa sugieren, por lo tanto, la búsqueda de trastornos cardíacos estructurales en los pacientes con CVP. La presencia o ausencia de enfermedad cardíaca determina, también, las indicaciones futuras en relación con la continuidad de la actividad física intensa. Por ejemplo, las US Bethesda guidelines no establecen restricciones para los individuos asintomáticos y sin enfermedad cardíaca basal; las pautas europeas también consideran la ausencia de CVP complejas o de frecuencia elevada para permitir la reincorporación a la actividad deportiva. En los pacientes con trastornos cardíacos subyacentes, las indicaciones se basan en las características de la enfermedad basal.

Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular

Los atletas con taquicardia ventricular (TV) y corazón con una estructura normal pueden ser sometidos a ablación; cuando el procedimiento es eficaz pueden retomar la actividad física luego de 2 a 4 semanas. En cambio, al igual que en los individuos no atletas, en aquellos con fibrilación ventricular (FV) o con TV sintomática y sostenida pueden colocarse desfibriladores automáticos implantables (DAI) con la finalidad de prevenir el paro cardíaco. Las decisiones en términos de la continuidad de la actividad física dependen del DAI per se y de la enfermedad cardíaca de base. Aunque las indicaciones no son unánimes, tanto las normativas americanas como las europeas recomiendan evitar la actividad física que supera el nivel de clase IA, ya que la frecuencia de arritmias ventriculares aumenta con el ejercicio como consecuencia de la elevación del umbral de desfibrilación en asociación con los cambios metabólicos inducidos por la actividad física. El daño del dispositivo es otro riesgo importante a tener en cuenta. Sin embargo, cuando se comprueba la eficacia de los DAI en la interrupción de la arritmia, en el contexto de la actividad física, sin efectos adversos, la continuidad de la actividad deportiva puede mejorar considerablemente la calidad de vida.
Por el momento se desconoce si los DAI anulan los episodios de arritmias ventriculares durante el ejercicio; la actividad física se asocia con aumento de los niveles de potasio, del umbral de desfibrilación y de las catecolaminas y con disminución del pH, situaciones que complican la interrupción de la arritmia.
Los índices de mortalidad por arritmia en los pacientes con DAI son bajos, del 1% a 2%; el deceso, por lo general, es atribuible a la disociación electromecánica. Muchos de los pacientes que fallecen tienen indicios del aumento del número de disparos del DAI en el mes previo. La terapia con DAI reduce el riesgo de muerte súbita en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho y síndrome de QT prolongado. El riesgo de caídas por síncope o por el propio disparo del dispositivo parece similar al que se produce al conducir vehículos.
Dos estudios de la Heart Rhythm Society (HRS) y de la American Medical Society of Sports Medicine revelaron variaciones muy importantes en las recomendaciones de los profesionales a los pacientes con DAI en términos de la actividad física. En la mayoría de los casos, las decisiones fueron individualizadas y se basaron en la enfermedad cardíaca de base. El 70% de los profesionales de la HRS refirió que los pacientes realizaban algún tipo de actividad física sin mayores complicaciones. En el segundo estudio, en el 30% de los 81 atletas, el DAI se disparó alguna vez en el curso de sus carreras; el 43.8% de estos pacientes presentó algún tipo de efecto adverso, por ejemplo, daño personal o del dispositivo o fracaso de la desfibrilación. La frecuencia de estos efectos, sin embargo, no pudo conocerse con exactitud.
Aunque ningún deporte puede considerarse totalmente seguro, la actividad física intermitente (por ejemplo, durante el fin de semana) debería desaconsejarse en todos los pacientes. Por su parte, la adhesión a los límites de frecuencia cardíaca (por debajo del 85% de la frecuencia cardíaca máxima, en el contexto de la prueba de ejercicio) es otro factor que reduce el riesgo de arritmias fatales e isquemia. Los beta bloqueantes pueden ser particularmente beneficiosos porque reducen los índices de taquicardia sinusal en respuesta al ejercicio y los disparos inapropiados; sin embargo, suelen ser poco tolerados por los sujetos que realizan actividad física intensa. Según las Bethesda guidelines, la actividad competitiva debería restringirse; en cambio, el ejercicio recreativo parece asociarse con menos riesgo, especialmente en poblaciones determinadas. En caso que el DAI se dispare en múltiples ocasiones durante la actividad física, ésta debería evitarse hasta tanto se logre el control de la arritmia, por medios farmacológicos o ablación. Según las normativas vigentes, los pacientes pueden volver a manejar luego de 6 meses del implante del DAI; la misma precaución sería válida para la práctica deportiva. No obstante, la evidencia mundial indica que muchos atletas con DAI continúan practicando actividades deportivas a pesar de los consejos de los profesionales.
La TV polimórfica por catecolaminas obedece a alteraciones en la movilización de calcio por el retículo sarcoplásmico, secundarias a mutaciones en los receptores de rianodina. Ocasionalmente en estos pacientes, los disparos de los DAI pueden asociarse con efectos proarritmogénicos y con taquicardia ventricular fatal; estos sujetos deben evitar la actividad física intensa a pesar de tener dispositivos de desfibrilación. Igualmente, en algunos pacientes con miocardiopatías arritmogénicas del corazón derecho, vinculadas con mutaciones de las proteínas de los desmosomas, el ejercicio puede acelerar la progresión de la enfermedad.

Marcapasos

En los pacientes jóvenes con bloqueo cardíaco completo congénito o con disfunción del nódulo sinusal o auriculoventricular posterior a la cirugía correctiva puede ser necesaria la colocación de un marcapasos. Según las pautas vigentes, estos pacientes sólo deben limitar los deportes que implican el contacto corporal, dado que éste puede dañar el dispositivo. En este contexto, concluye la experta, la utilidad de las barreras mecánicas protectoras todavía no se ha establecido.

Ref : CARDIO.
 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología