El Oxido Nítrico Inhalado en Pulsos Parece Eficaz a Largo Plazo en el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Barst RJ, Channick R, Ivy D y Goldstein B
• TITULO ORIGINAL : Clinical Perspectives with Long-Term Pulsed Inhaled Nitric Oxide for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : Pulmonary Circulation 2(2):139-147, Abr-Jun 2012
• MICRO : En estudios clínicos no controlados se demostró que el óxido nítrico inhalado en pulsos parece afectar favorablemente los parámetros hemodinámicos de los pacientes con hipertensión pulmonar, con riesgo mínimo de efectos adversos.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad crónica y progresiva de la vasculatura pulmonar que conduce a la insuficiencia cardíaca derecha y a la muerte si no es tratada. Se define por valores mayores o iguales a 25 mm Hg de la presión media de la arteria pulmonar, menores o iguales a 15 mm Hg de la presión de enclavamiento pulmonar o presión del ventrículo izquierdo a fin de diástole y resistencia vascular pulmonar mayor o igual a 3 unidades de Wood. La HP puede ser idiopática, heredada o asociada con otras condiciones clínicas como las enfermedades del tejido conectivo (ETC). Su prevalencia es mayor en grupos de alto riesgo, como los pacientes con ETC, con cardiopatías congénitas, infección por VIH e hipertensión portal.
A pesar de los avances en las últimas décadas en el tratamiento de esta condición, que permitieron el descenso en la mortalidad, estos pacientes todavía tienen importantes necesidades clínicas insatisfechas. La HP continúa siendo una enfermedad progresiva, de difícil tratamiento. Los individuos afectados refieren deterioro de la calidad de vida, del funcionamiento físico y su salud emocional y física, similar al de las personas con otras enfermedades graves y debilitantes como el cáncer y las lesiones medulares.

Patogenia

En la patogenia de la HP se encuentran involucradas las vías de las prostaciclinas (PGI2), las endotelinas (ET-1) y el óxido nítrico, entre otras.

Objetivos farmacológicos de las drogas actualmente aprobadas para el tratamiento de la HP
Actualmente, el tratamiento de la HP (análogos de la PGI2, los antagonistas del receptor de ET-1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5) ha demostrado tener efectos beneficiosos en los síntomas, la capacidad de ejercicio y los parámetros hemodinámicos. Sin embargo, a pesar de este tratamiento, en los pacientes persiste algún grado de alteración de la relación ventilación-perfusión. Además, estos fármacos no tienen selectividad pulmonar, por lo que el tratamiento conlleva considerables efectos adversos sistémicos.

Oxido nítrico inhalado

Los autores destacan que se han observado descensos en la óxido nítrico (NO) sintasa 3 (NOS3) en individuos con HP. También, en ensayos observación, no controlados, la HP se asoció con dificultades de la liberación de NO, en parte debido a la expresión reducida de NOS3 en el endotelio de las arteriolas pulmonares. Como resultado, la administración prolongada de NO inhalado (NOi) podría servir tanto como un vasodilatador pulmonar selectivo como una terapia de reemplazo del NO, haciendo de ésta una opción lógica de evaluación clínica como terapia adyuvante del tratamiento habitual.
El NOi es un vasodilatador pulmonar selectivo. Su efecto se limita al pulmón, ya que cuando es absorbido es rápidamente oxidado por la hemoglobina formando nitritos que, a su vez, interactúan con la oxihemoglobina y forman nitratos y metahemoglobina (metHg). La producción de metHg es un efecto tóxico potencial del tratamiento con NOi.
En la actualidad, el NOi está indicado para el tratamiento de los neonatos prematuros tardíos con insuficiencia respiratoria asociada con la HP.
En estudios clínicos no controlados, el NOi fue administrado a corto y largo plazo en forma pulsada en vez de continua. En estos ensayos se utilizaron dispositivos que administraron un volumen fijo de NO en forma pulsátil en cada inhalación. Existe evidencia que la administración en pulsos de NO permitiría obtener beneficios con concentraciones menores del agente respecto de la forma continua, minimizando potencialmente los efectos adversos.

NOi como tratamiento a largo plazo de la HP

En 5 estudios clínicos de NOi en forma pulsátil, en pacientes con edades comprendidas entre 1 y 78 años y diagnóstico de HP, con diferentes niveles de gravedad y etiologías, 14 sujetos recibieron tratamiento con NOi en forma prolongada, por más de un mes. En estos pacientes se observó la mejora en los parámetros hemodinámicos (descenso de la presión arterial pulmonar, descenso de la resistencia vascular pulmonar, aumento del gasto cardíaco), en la disnea y en la prueba de caminata de 6 minutos.
Uno de estos estudios es de particular interés porque evaluó en forma comparativa la administración de NOi en forma pulsátil o continua. Ambos tratamientos fueron igualmente eficaces en el descenso de la presión arterial pulmonar y la resistencia vascular pulmonar.

Consideraciones de seguridad

Una preocupación sobre la seguridad del NOi reside en la HP de rebote. Este fenómeno está bien documentado en neonatos y en pacientes de cirugías cardíacas durante el posoperatorio. El descenso gradual en el suministro de NOi ha demostrado minimizar el potencial de HP de rebote en las unidades de cuidados intensivos, en tanto que las investigaciones posteriores han señalado la degradación rápida del GMPc por parte de las fosfodiesterasas como el mecanismo responsable de este efecto. Los estudios posteriores demostraron que la administración de inhibidores de la fosfodiesterasa, como el dipiridamol o el sildenafil, fue eficaz en la prevención o la reducción de las consecuencias del cese de la administración de NOi en niños y lactantes durante el posoperatorio de cirugías cardíacas y en la HP del neonato, entre otras alteraciones. Sin embargo, una revisión de la bibliografía publicada no reveló caso alguno de crisis de HP o síntomas asociados en pacientes que recibieron NOi en forma prolongada.
En los estudios previamente mencionados, de tratamiento a largo plazo con NOi, un paciente tuvo 3 episodios de epistaxis grave y un sujeto que esperaba un trasplante cardiopulmonar presentó hipotensión y bradicardia cuando se intentó retirar el NOi del tratamiento.

Conclusiones y futuro del tratamiento

El tratamiento a largo plazo en forma pulsátil con NOi podría ser utilizado como una manera de postergar el trasplante y como terapia coadyuvante a las drogas actualmente aprobadas para la HP.
La disponibilidad de nuevos tratamientos y la mejora en las tasas de supervivencia han permitido que los objetivos del tratamiento de la HP hayan pasado de ser solamente la supervivencia y la prevención de la progresión de la enfermedad a, también, mejorar la calidad de vida de los pacientes. La administración de NOi en pulsos parece una opción de tratamiento que permite lograr mejoras en estos aspectos.
Un dispositivo ideal para el tratamiento a largo plazo debe ser portátil y seguro para el uso ambulatorio. Los avances en la tecnología del suministro de NOi tienen que permitir que se realicen estudios controlados y aleatorizados y, eventualmente, la aplicación masiva del NOi en las enfermedades crónicas como la HP.

Ref : CARDIO, NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología