Asociación entre los Niveles Normales Altos de Hemoglobina Glucosilada y las Alteraciones en la Secreción de Insulina

• AUTOR : Heianza Y, Arase Y, Sone H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : High Normal HbA1C Levels Were Associated With Impaired Insulin Secretion Without Escalating Insulin Resistance in Japanese Individuals: The Toranomon Hospital Health Management Center Study 8 (TOPICS 8)
• CITA : Diabetic Medicine 29(10):1285-1290, Oct 2012
• MICRO : En individuos sin diagnóstico de diabetes, los niveles de hemoglobina glucosilada mayores o iguales de 5.9% se asociaron con reducción tanto de la secreción de la insulina como de la sensibilidad a dicha hormona.

Introducción

La medición de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se utiliza para el diagnóstico de la diabetes (DBT). Se desconoce si sus niveles dentro del intervalo normal podrían reflejar de forma confiable la presencia de insulinorresistencia (IR) en individuos sin diagnóstico de DBT. No se cuenta con datos sobre la eventualidad de que valores normales de HbA1c informen sobre una posible alteración en la secreción de la insulina (SI). Se ignora si la medición de la HbA1c puede brindar información sobre la patogénesis de la DBT no reflejada por la glucemia plasmática.

Objetivos y métodos

Los autores se propusieron caracterizar la asociación entre los niveles de HbA1c con la sensibilidad a la insulina, la SI y la función de las células beta. Este estudio transversal incluyó un total de 1 444 individuos japoneses de entre 20 y 89 años. Se les realizó una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en el contexto de un examen de salud. Se midió la glucemia y la insulinemia basal y luego de 30, 60 y 120 minutos de haber recibido 75 g de glucosa.
Se estimaron el HOMA-IR, el HOMA-beta (evalúa la función de las células beta) y el índice insulinógeno (insulinemia basal – insulinemia a los 30 minutos / glucemia basal – glucemia a los 30 minutos). Se evaluó el índice de Matsuda de la sensibilidad a la insulina en todo el organismo. El índice de disponibilidad se calculó como el producto del índice de Matsuda por el índice insulinógeno. También se estimó el índice de disponibilidad oral.
La insulinemia se determinó mediante inmunoensayo. La medición de la HbA1c se realizó por cromatografía líquida de alta resolución. Se clasificó a los sujetos según los quintilos (Q) de HbA1c que presentaron: 1) Q1 < 32 mmol/mol (< 5.1 %), 2) Q2 33 a 35 mmol/mol (5.2% a 5.3 %), 3) Q3 36 a 37 mmol/mol (5.4% a 5.5 %), 4) Q4 38 a 40 mmol/mol (5.6% a 5.8 %) y 5) Q5 > 41 mmol/mol (> 5.9 %).

Resultados

De los 1 444 participantes, 230 (15.9%) presentaban hipertensión arterial y 154 (10.7%) recibían tratamiento hipolipemiante.
Los mayores niveles de HbA1c se asociaron tanto con la IR como con la alteración en la SI. Esto se demostró por presentar, a mayor nivel de HbA1c, las siguientes alteraciones: mayor nivel de HOMA-IR (r = -0.21), menor valor de HOMA-beta (r = -0.24), menor índice insulinógeno (r = -0.29), menor índice de Matsuda (r = -0.25), menor índice de disponibilidad (r = -0.39) y menor índice de disponibilidad oral (p < 0.001 para todas las variables).
La glucemia plasmática en ayunas (GPA), y las glucemias a los 30 y a los 60 minutos en la PTOG fueron significativamente mayores cuando los niveles de HbA1c superaron los 36 mmol/mol (5.4%) (Q3), en comparación con el Q1, con un valor de HbA1c igual o menor de 32 mmol/mol (< 5.1%).
La glucemia a los 120 minutos se elevó significativamente cuando la HbA1c fue mayor de 38 mmol/mol (5.6%). La SI, la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta se alteraron significativamente cuando los niveles de HbA1c superaron los 41 mmol/mol (5.9%).
Se encontró que los pacientes con niveles de HbA1c en el Q5 (HbA1c > 41 mmol/mol o > 5.9%) presentaron un índice de disponibilidad más bajo (-69%) en comparación con los sujetos con niveles de HbA1c en el Q1. Aun en un rango de HbA1c en el que no se considera que el paciente tiene DBT (HbA1c 36 a 37 mmol/mol, 5.4% a 5.5%), los pacientes pertenecientes al Q3 tuvieron un índice de HOMA-beta un 15% más bajo y un índice insulinógeno un 31% menor que los del Q1 (HbA1c < 32 mmol/mol, < 5.1%).
Los pacientes con niveles de HbA1c en el Q4 (38 a 40 mmol/mol, 5.6% a 5.8%) presentaron una reducción del 17% en el índice HOMA-beta (p < 0.01) y del 24% en el índice insulinógeno (p < 0.05), en comparación con los del Q1. Sin embargo, el HOMA-IR no se elevó significativamente desde el Q1 hasta el Q4. Con valores de HbA1c mayores de 41 mmol/mol (5.9%), el índice HOMA-IR aumentó significativamente con respecto al valor de referencia y el índice de Matsuda fue sustancialmente menor (p < 0.01).
Los sujetos con niveles de HbA1c en el Q4 y el Q5 presentaron un mayor porcentaje de niveles de GPA > 7.0 mmol/l o de glucemia a los 120 minutos > 11.1 mmol/l. Aunque los niveles de HbA1c se asociaron positivamente con el índice de masa corporal (IMC) (r = 0.16, p < 0.001), en todas las categorías el promedio del IMC fue menor de 25 kg/m2.
La edad se asoció con mayores niveles de HbA1c (r = 0.37, p < 0.001) y con menores niveles de la SI. Sin embargo, luego de realizar el ajuste estadístico por la edad y por el IMC, no se observaron cambios en los resultados. Tampoco se modificaron los hallazgos luego de considerar el antecedente de hipertensión arterial y de dislipidemia de algunos pacientes.

Discusión

Los autores refieren que los resultados de la presente investigación demostraron que, a mayores niveles de HbA1c aun dentro del rango considerado normal, se produce una alteración en la SI, incluso sin un aumento en la IR. Los niveles de HbA1c > 41 mmol/l (> 5.9%) se relacionaron con una marcada alteración en la SI, con la IR y con la disfunción de las células beta (evaluada por el índice de disponibilidad). Sumado a esto, se sugirió que existe una alteración en la primera fase de la SI y una disfunción relativa de las células beta en individuos con niveles normales altos de HbA1c (36 a 40 mmol/mol, 5.4% a 5.8%), aun sin un aumento en la IR.
Existen datos que muestran una asociación entre la alteración en la función de las células beta con GPA y glucemia a los 120 minutos luego de una PTOG por debajo del límite superior de lo normal. Un estudio informó que la glucemia se correlaciona mejor con la insulina en ayunas y con la primera fase de la SI que los niveles de HbA1c en individuos sin DBT. Se realizó una investigación reciente en 873 pacientes de origen coreano con sospecha de presentar tolerancia a la glucosa alterada. Los participantes de dicho estudio que presentaron un valor de HbA1c mayor de 37 mmol/mol (> 5.5%) tuvieron una reducción significativa en la SI. Asimismo, en otro estudio (realizado en estadounidenses de ascendencia mexicana con un promedio de IMC de 33 kg/m2) los sujetos que presentaron niveles de HbA1c mayores de 42 mmol/mol (> 6.0%), presentaron una disminución pronunciada en la función de las células beta.
Distintas investigaciones demuestran que, en las poblaciones occidentales, la alteración en el control glucémico no ocurriría hasta que las células beta fallen en compensar la IR. Los estudios en individuos de origen asiático indicaron que la disminución en la primera fase de la SI podría ser la alteración inicial en la evolución de la tolerancia alterada a la glucosa o de la DBT. Por lo tanto, las diferencias étnicas en la sensibilidad a la insulina y en la función de las células beta podrían llevar a los hallazgos de la presente investigación en la población japonesa. Los autores proponen que otra explicación posible sería el IMC relativamente bajo que presentan los participantes del estudio. La IR asociada con la obesidad es el factor principal en la evolución hacia la DBT. Sin embargo, en estudios previos se observó que la primera fase de la SI podría ser de importancia en la población japonesa sin obesidad manifiesta (promedio de IMC de 23 a 24 kg/m2). La grasa visceral se asocia fuertemente con un incremento en el riesgo de IR y de DBT, independientemente del IMC. Según refieren los investigadores, las diferencias en la distribución del tejido graso podrían haber influenciado los resultados en este estudio.
Una de las limitaciones de la investigación es que no se realizó un pinzamiento normoglucémico-hiperinsulinémico. Asimismo, podría existir un sesgo de selección. Esto se consideró porque los participantes de este estudio podrían tener una mayor conciencia con respecto a la salud que la población que no se realiza exámenes médicos anualmente. Los autores informan que no se puede sugerir con los resultados de la presente investigación que la alteración en la SI podría preceder al incremento de la IR en la historia natural de la DBT. Se requieren estudios prospectivos a largo plazo para aclarar esta asociación.

Conclusiones

En individuos de origen japonés sin diagnóstico de DBT, los niveles de HbA1c mayores de 41 mmol/mol (> 5.9%) se asociaron con una reducción sustancial tanto en la secreción como en la sensibilidad a la insulina y con una disfunción de las células beta. Los niveles normales altos (36 a 40 mmol/mol (5.4% a 5.8%) de HbA1c podrían también relacionarse con una reducción en la SI, sin asociarse con una IR pronunciada.

Ref : CARDIO, ENDO, CLMED.
 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología