Aspectos Preventivos de la Enfermedad Cardiovascular

• AUTOR : Huffman M, Bhatnagar D
• TITULO ORIGINAL : Novel Treatments for Cardiovascular Disease Prevention
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 30(5):257-263, Oct 2012
• MICRO : El control de los factores de riesgo de cada persona constituye una estrategia de prevención a nivel individual, dado que existen múltiples intervenciones disponibles. Existen nuevos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos creados para prevenir la enfermedad cardiovascular, y nuevas estrategias para mejorar la eficacia de las terapias actuales.

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad a nivel mundial, y la evaluación del riesgo de cada persona, con el subsiguiente control de los factores de riesgo, constituye una estrategia de prevención a escala individual, dado que existen múltiples intervenciones disponibles, como el reemplazo nicotínico, la utilización de aspirina y la medicación antihipertensiva e hipolipemiante. El objetivo de este trabajo fue revisar los nuevos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la prevención de la enfermedad cardiovascular, al igual que las nuevas estrategias para mejorar la eficacia de las terapias disponibles.

Nuevos tratamientos farmacológicos

El abandono del hábito de fumar es la medida preventiva más importante para disminuir la morbimortalidad asociada con la enfermedad cardiovascular en las personas fumadoras. La vareniclina es un agonista parcial de los receptores de acetilcolina nicotínicos tipo alfa 4 beta 2. En un estudio de 52 semanas, entre «fumadores sanos», la vareniclina en dosis de 1 mg dos veces por día durante 12 semanas incrementó el abandono del tabaquismo un 13.5% más que el placebo, y un 5.8% más que el bupropión en dosis de 150 mg dos veces por día. En pacientes con enfermedad coronaria estable, el porcentaje absoluto de interrupción del tabaquismo fue de 12% más que con placebo. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de eventos cardiovasculares o adversos graves.
Los antiagregantes plaquetarios evolucionaron luego de la aspirina, el dipiridamol, la ticlopidina y el clopidogrel y se crearon fármacos de nueva generación como el prasugrel, el ticagrelor y el cangrelor, de uso en la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular (ACV). El primero actúa como antagonista irreversible de los receptores de ADP P2Y12, y en un estudio de fase III generó una reducción absoluta de mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) no letal y ACV no letal de 2.2%, en comparación con el clopidogrel, cuando se utilizó en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP), en un seguimiento de una mediana de 14.5 meses. Sin embargo, se produjo también un aumento absoluto de 0.6% en hemorragias mayores según los criterios TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), y 0.5% en hemorragias con riesgo de vida.
El ticagrelor antagoniza directamente, y en forma reversible la P2Y12; un estudio reveló que su administración dos veces por día en pacientes con SCA generaba una reducción absoluta de 1.9% en la mortalidad por causa vascular, el IAM no letal y el ACV no letal en comparación con el clopidogrel, luego de un seguimiento promedio de 9.1 meses. A diferencia del prasugrel, no se detectó mayor riesgo de hemorragia en comparación con el clopidogrel, pero el aumento absoluto en el riesgo de hemorragia mayor según los criterios TIMI fue de 0.6%.
El cangrelor actúa como antagonista reversible de P2Y12 en forma directa luego de una administración intravenosa, con un tiempo de vida media de 3 a 6 minutos. En dos ensayos clínicos de fase III en pacientes con enfermedad coronaria estable, angina estable o inestable o IAM sin elevación del segmento ST en los que se administró cangrelor luego de una intervención coronaria percutánea (ICP), no se observó reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, tales como muerte, IAM no letal o revascularización por isquemia, a las 48 horas, en comparación con el clopidogrel placebo o aspirina.
La hirudina, el argatroban y la bivalirudina son inhibidores directos de la trombina aprobados para el tratamiento intravenoso de la trombocitopenia inducida por heparina. El argatroban está aprobado también para la terapia adyuvante en pacientes con esta enfermedad o con riesgo de trombocitopenia que se sometan a ICP; la bivalirudina se emplea en la ICP como alternativa a la heparina no fraccionada. El dabigatrán actúa por vía oral y en forma reversible; en dosis de 150 mg diarios redujo en forma absoluta el riesgo de ACV o de embolismo sistémico en 0.58% en comparación con la warfarina, con tasas de sangrado similares, tras un seguimiento promedio de 2 años.
El rivaroxabán es un inhibidor oral directo del factor Xa que, en un estudio en fase II, demostró mayor riesgo de sangrado dependiente de la dosis en pacientes con SCA estables luego de 6 meses, y reducción absoluta no significativa de 1.4% en el riesgo de muerte, IAM no letal y ACV no letal, en comparación con placebo.
La pitavastatina es una estatina de gran potencia, equiparable a la atorvastatina, pero en un estudio en el que se utilizó en dosis de 4 mg no se demostró correlación alguna entre el grado de reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y la regresión del volumen de la placa. El mipomersen inhibe la síntesis de apoliproproteína B100 (apoB) en pacientes con hipercolesterolemia familiar en forma homocigota. Se demostró un efecto dependiente de la dosis en la reducción de apoB y LDLc, este último de un 21.4% adicional en comparación con placebo.
Los niveles bajos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) se asociaron con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, y el ácido nicotínico, de amplio uso para el control de la hiperlipidemia mixta pero con poca adhesión terapéutica por sus efectos adversos cutáneos frecuentes, es uno de los fármacos con mayor potencia para elevar los niveles de HDLc. El torcetrapib es un inhibidor de la proteína transportadora de ésteres de colesterol que, si bien demostró elevar los niveles de HDLc, se asoció con mayor mortalidad cardiovascular, debido a su actividad mineralocorticoidea. De similar mecanismo de acción, el anacetrapib produjo un descenso de 40% en los niveles de LDLc y aumento de 138% en los de HDLc.
Otros fármacos que se encuentran en estudio son los agonistas de los receptores hepáticos X y los receptores de farsenoides X, los compuestos similares a la hormona tiroidea y los inhibidores de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales, además de los inhibidores de quimiocinas y los inhibidores de la epóxido hidrolasa. El enfoque más prometedor es el de inhibición de la fosfatasa asociada a lipoproteína A2 mediante los compuestos darapladib y varespladib, que estabilizan la placa y reducen la inflamación y el núcleo necrótico.
El aliskiren, un inhibidor directo de la renina, es un fármaco antihipertensivo que en dosis de 600 mg diarios reduce la presión arterial sistólica 15 mm Hg luego de 6 a 8 semanas. Con la mitad de la dosis permite una disminución de la hipertrofia ventricular izquierda tras 9 meses de tratamiento, de manera similar al losartán. La combinación de ambos produce una reducción relativa de 20% en la razón entre albúmina y creatinina en pacientes diabéticos con nefropatía.

Tratamientos no farmacológicos

El dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo demostró no ser inferior a la administración de warfarina para la prevención del ACV, la mortalidad por causa cardiovascular y el tromboembolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular, luego de 18 meses.
La restricción calórica demostró mejoría en la supervivencia en modelos con animales, pero es poca la información que existe sobre su efecto en la prevención cardiovascular en los seres humanos. A largo plazo, redujo algunos factores de riesgo cardiovascular, como el peso corporal, la presión arterial, los niveles de colesterol y los marcadores de inflamación.

Nuevas estrategias para mejorar la llegada de las terapias disponibles

Las terapias combinadas han demostrado generar una adhesión terapéutica 25% mayor en comparación con las monoterapias. Un estudio afirmó que la terapia combinada para la prevención de enfermedad cardiovascular podría generar una reducción del riesgo de hasta 80%, lo cual se replicó en otra investigación, donde se comparó el uso combinado de aspirina, atenolol, hidroclorotiazida, ramipril y simvastatina, durante 12 semanas, con la administración de estos fármacos por separado. Sin embargo, la disminución de los valores de LDLc fue mayor en un grupo que sólo recibió simvastatina, y en quienes tomaron la combinación de fármacos, la tasa de abandono del tratamiento fue del 15%.
Algunos estudios de función plaquetaria ex vivo demostraron capacidad de predecir la aparición de efectos adversos mayores como muerte por cualquier causa, IAM no letal, trombosis de la prótesis endovascular, y ACV isquémico en pacientes que se sometieron a ICP. La proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCRas) se asocia en forma independiente con enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares, y mejora la predicción del riesgo en forma moderada. La rosuvastatina reduce 0.59 eventos vasculares cada 100 personas año, en comparación con placebo, por lo que se ha aprobado para la prevención de enfermedad cardiovascular en hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tengan valores elevados de PCRas y algún factor de riesgo cardiovascular, además de la prevención de la enfermedad cardiovascular en pacientes con LDLc < 130 mg/dl y PCRas > 2.0 mg/l.
En un metanálisis de 2011 se observó que no había diferencias significativas en la mortalidad por enfermedad cardíaca global y coronaria tras un enfoque de prevención cardiovascular orientado a la comunidad. Sin embargo, puede que estas estrategias sean efectivas en individuos de alto riesgo o cuando las tasas locales de mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular se encuentren en ascenso.

Conclusiones

La investigación de la prevención de la enfermedad cardiovascular continúa en evolución, y suministra terapias y estrategias nuevas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, a los clínicos y pacientes con el fin de disminuir la incidencia, prevalencia y peso de la enfermedad cardiovascular.

 
Ref : CARDIO.
 

Especialidad: Bibliografía - Cardiología