Rentabilidad de Clopidogrel en el Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST

• AUTOR : Kourlaba G, Fraoulakis V, Maniadakis N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Economic Evaluation of Clopidogrel in Acute Coronary Syndrome Patients Without ST-Segment Elevation in Greece: A Cost-Utility Analysis
• CITA : Applied Health Economics and Health Policy 10(4):261-271, 2012
• MICRO : La terapia con clopidogrel durante un año parece una alternativa rentable en pacientes con síndrome coronario agudo, incluso en contextos de restricción financiera.

Los síndromes coronarios agudos (SCA) son una de las causas más comunes de internación en todo el mundo y provocan un incremento sustancial de la morbilidad y mortalidad. Los SCA pueden presentarse como angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio sin elevación de ST (NSTEMI, por sus siglas en inglés) o infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI). Los resultados del registro global de eventos coronarios (GRACE) en 11 543 pacientes de 14 países, indican que por cada 2 admisiones con SCA sin elevación del ST (AI o STEMI), hay una admisión por STEMI. Además, los datos de GRACE revelan que la mortalidad en el hospital y a 6 meses de los pacientes con STEMI es casi igual, o aun mayor, que en pacientes con STEMI.
La causa subyacente de los SCA es la ruptura de placas ateroscleróticas que llevan a la formación de trombos y la oclusión parcial o total de la arteria coronaria. Dado el papel central de las plaquetas en el desarrollo y progresión de los SCA, las normativas actuales recomiendan el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes en la prevención secundaria de las manifestaciones clínicas de los síndromes trombóticos.
La aspirina (50 a 365 mg/día) es el tratamiento antiagregante plaquetario comúnmente prescripto desde que los estudios aleatorios indicaron que esta terapia reduce el riesgo de eventos no fatales, como infarto de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV) y muertes de origen cardiovascular. No obstante, los pacientes siguen teniendo un alto riesgo de padecer de dichos eventos (por ejemplo, un 14% de eventos combinados de muerte, IAM y ACV, a los 6 meses). De este modo, la vía para reducir este riesgo es el uso de otras drogas antiagregantes plaquetarias solas o en combinación con aspirina.
El clopidogrel es un inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por adenosín difostato (ADP) que actúa por inhibición directa de la unión de ADP a su receptor y la subsecuente activación del complejo glucoproteína GPIIB/IIIA mediada por ADP. Los estudios clínicos han mostrado que clopidogrel solo o con la adición de aspirina es más eficaz que la aspirina sola en reducir el riesgo de eventos vasculares en un gran espectro de pacientes aterotrombóticos.
Sin embargo, en la difícil situación financiera actual del país, es importante evaluar la eficacia de una nueva terapia en conjunto con sus costos económicos a largo plazo, comparada con tratamientos existentes, en orden de determinar el mejor tratamiento para los pacientes. De este modo, deben efectuarse estudios de rentabilidad, especialmente cuando las nuevas terapias son una alternativa más costosa, tomando en consideración el espectro total de costos y no solamente el precio del fármaco.
Varios estudios de rentabilidad realizados en diferentes países han mostrado que el clopidogrel es una alternativa antiagregante plaquetaria rentable para la población con SCA sin elevación del ST.
Este estudio evalúa la rentabilidad y la relación entre costos y beneficios de clopidogrel combinado con aspirina en comparación con aspirina sola por un año de tratamiento en pacientes con SAC sin elevación del segmento ST en el sistema de salud griego. Se adaptó y extendió, usando valores de utilidad local, un modelo Markov existente que evalúa la rentabilidad a largo plazo de clopidogrel sumado a aspirina en pacientes con NSTEMI o AI, a fin de determinar el costo-beneficio de clopidogrel. El análisis fue realizado desde la perspectiva del sistema de salud griego. Debido a la falta de datos en Grecia en relación con la probabilidad de que los pacientes con SCA experimenten un IAM, ACV o muerte cardiovascular en el corto y largo plazo, se utilizaron para calcular las probabilidades de transición los datos de eventos obtenidos de los registros de alta hospitalaria y causas de muerte listadas de Suecia. En particular, se usaron los coeficientes de regresión derivados de regresiones logísticas y modelos exponenciales aplicados a los datos en crudo de Suecia, para estimar las probabilidades de experimentar un evento no fatal o fatal.
Para adaptar el modelo a la situación griega, se aplicaron a los pacientes NSTEMI/AI sin eventos adicionales y, a aquellos con IAM no letal y ACV, las tasas globales de mortalidad específicas por edad de Grecia (excluyendo las muertes cardiovasculares) obtenidas del Servicio Nacional de Estadísticas, considerando que el riesgo de morir por causas no cardiovasculares es igual en todos los pacientes. Para el propósito de este trabajo, sólo se analizaron los datos de pacientes con enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular. El costo total asignado a cada estado de salud del modelo consiste en el costo directo de atención médica que refleja y engloba todo el consumo de recursos incurrido para el cuidado de pacientes dentro del sistema de salud durante 1 año, y el costo del manejo de eventos adversos relacionados con el tratamiento (por ejemplo, sangrado). Para la estimación del costo de la medicación antiagregante plaquetaria para el paciente, la dosis diaria de cada fármaco (75 mg de clopidogrel y 100 mg de aspirina) y la dosis de carga de clopidogrel (300 mg) se combinaron con los precios obtenidos del boletín emitido por el Ministerio de Salud griego. El costo total de la medicación antiagregante diferenció en el primer año a los pacientes tratados con clopidogrel y aspirina (incluida la dosis de carga de clopidogrel) y los tratados con aspirina sola y, en los años siguientes, el costo del tratamiento en ambos grupos con aspirina.
Los datos del modelo fueron usados para derivar estimaciones medias y costos incrementales subsecuentes por años de vida (LY, en inglés) y por calidad de vida/año de vida salvada (QALY), para un tratamiento sobre otro. El modelo usado en el análisis tiene muchos parámetros sujetos a variación. De modo que, para lidiar con incertidumbres, se utilizó un modelo probabilístico que asignó probabilidades de distribución alrededor de todos sus parámetros (probabilidades de transición, costos y beneficios).
Se obtuvieron 5 000 estimaciones de costo, LY, QALY, relaciones de rentabilidad incremental por LY y QALY aplicando técnicas de bootstrapping. El método del percentilo del bootstrapping se usó para obtener el intervalo de confianza (IC) apropiado para cada parámetro.

Resultados

Simulando un grupo con la edad y el género característicos de la población griega con NSTEMI/AI (por ejemplo, media de edad de 67.2 años y 75% de hombres), el modelo predijo una supervivencia en el grupo con aspirina de 8.27 años (IC 95%, 8.25 a 8.30) comparada con 8.41 años (IC 95%, 8.39 a 8.44) en el grupo tratado con clopidogrel más aspirina, es decir, una diferencia de 0.14 años (IC 95%, 0.11 a 0.18). El correspondiente incremento en supervivencia fue de 10.10 años (IC 95%, 10.36 a 10.44) y 10.58 años (IC 95%, 10.54 a 10.62), respectivamente. Ajustando la supervivencia a la calidad de vida, el modelo predijo 6.88 (IC 95%, 6.31 a 7.40) y 7.0 (IC 95%, 6.44 a 7.52) QALY corregidos en los grupos aspirina y aspirina más clopidogrel respectivamente, resultando en una diferencia de 0.12 QALY (IC 95%, 0.08 a 0.18). El análisis estratificado por sexo indicó que el incremento en QALY fue de 0.14 (IC 95%, 0.09 a 0.21) en hombres y 0.07 (IC 95%, 0.02 a 0.13) en mujeres, mientras que el incremento fue mayor cuando fueron usados valores incrementados, 0.18 (IC 95%, 0.11 a 0.27) en hombres y 0.09 (IC 95%, 0.03 a 0.17) en mujeres.
La rentabilidad global de clopidogrel más aspirina frente a aspirina sola en la población con NSTEMI/AI se calculó como la diferencia en costos dividida por la diferencia en LY o QALY salvadas (ICER). El ICER se estimó en 2 951 euros por LY ganada y 3 541 euros por QALY ganado. Similares resultados se encontraron en el análisis estratificado por sexo.
El análisis de diferencias de costos y eficacia expresados en QALY entre los grupos de aspirina sola y clopidogrel más aspirina indican que la combinación es más eficaz, pero también más costosa que la aspirina sola.
Cuando se consideró el efecto de clopidogrel más aspirina sobre el objetivo combinado de ACV, IAM y muerte cardiovascular en el modelo, en vez de cada objetivo por separado, se obtuvieron resultados semejantes. En particular, el ICER por LY y QALY ganados fue de 2 947 euros y 3 470 euros, respectivamente, en la población total.

Discusión

El estudio CURE demostró que el clopidogrel sumado a la aspirina reduce los eventos cardiovasculares (definidos como muerte cardiovascular, IAM no mortal y ACV no letal) en un 20% en pacientes con NSTEMI/AI. Sin embargo, en la situación reciente de crisis financiera, el mejor tratamiento posible debe ser determinado por evaluar la eficacia de un nuevo tratamiento junto con sus costos financieros a largo plazo, comparados con terapias existentes. El clopidogrel en comparación con la aspirina puede ser muy costoso para los pacientes y el sistema de salud si sólo se consideran los precios. Sin embargo, los análisis de rentabilidad pueden ayudar a determinar si la combinación de clopidogrel con aspirina provee beneficios por su costo, en relación con aspirina sola. De este modo, el propósito de este análisis fue evaluar si 1 año de tratamiento con clopidogrel más aspirina en pacientes con NSTEMI /AI es más rentable que la aspirina sola, desde el punto de vista del sistema de salud griego, adaptando y extendiendo un modelo Markov existente.
Los hallazgos del presente estudio indican que 1 año de tratamiento con clopidogrel combinado con aspirina en pacientes con NTEMI /AI resultan en un incremento de LY y QALY a un costo adicional bajo en Grecia de 2 951 y 3 541 euros, respectivamente. En este punto, debe enfatizarse que los umbrales de rentabilidad son necesarios para determinar si la combinación de clopidogrel con aspirina es rentable. Generalmente, se espera que surjan diferentes umbrales en los países.
En un contexto internacional, la OMS utilizó valores umbrales de 3 veces el PBI per cápita, mientras que el PBI en sí mismo se usó para indicar una intervención como rentable. El PBI per cápita es de 20 696 euros en Grecia. De este modo, la relación costo-beneficio calculada para el tratamiento combinado de 1 año cae por debajo de este umbral. Los resultados del presente estudio coinciden con lo reportado en similares estudios efectuados en otros países e indican que clopidogrel combinado con aspirina es una terapia antiagregante plaquetaria rentable (en Suecia, Alemania, España, Gran Bretaña, Canadá y EE.UU.).

Conclusión

Este análisis económico muestra un ICER indicativo de que la combinación de clopidogrel con aspirina para un año de tratamiento en pacientes con SCA sin elevación del ST es, en Grecia, una alternativa rentable.

 
Ref : CARDIO, TROKEN.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología