Analizan la Relación entre Dosis y Forma Farmacéutica de los Antiinflamatorios no Esteroides que se Usan en Pacientes Pediátricos

• AUTOR : Star K, Caster O, Bate A, Edwards I
• TITULO ORIGINAL : Dose Variations Associated With Formulations of NSAID Prescriptions for Children: A Descriptive Analysis of Electronic Health Records in the UK
• CITA : Drug Safety 34(4):307-317, 2011
• MICRO : No todos los fármacos cuentan con una dosis recomendada definida para la población pediátrica. Se ha demostrado que, en el caso de los antiinflamatorios no esteroides, cuando se los administra a los niños en comprimidos o cápsulas se prescriben a dosis más altas que al ser administrados en suspensión o jarabe.

Introducción

Las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de un fármaco son diferentes en los niños de acuerdo con la edad, la composición corporal, la madurez de las vías de eliminación y el nivel de desarrollo de los órganos. Por lo tanto, la dosis óptima para un niño debe calcularse individualmente, según la edad, el peso, la superficie corporal y la presencia o ausencia de enfermedad.

No es sorprendente que los errores de medicación relacionados con la dosis sean habituales en los niños. No siempre existe una dosis recomendada para ser usada en pediatría, ya que no todos los fármacos han sido evaluados en esta población. Incluso los fármacos que vienen preparados para uso pediátrico, a veces presentan dosis recomendadas según el intervalo de edad que varían considerablemente entre un producto y otro, aunque se trate de productos similares.

Contar con una forma farmacéutica adecuada es de fundamental importancia para facilitar la correcta dosificación e incrementar la posibilidad de que el niño acepte tomar la medicación. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para determinar la forma farmacéutica apropiada según la edad.

En este contexto, se propuso investigar si las variaciones en las dosis prescriptas podrían tener relación con la edad del paciente, la indicación, la forma farmacéutica, el tipo de fármaco o el tiempo de prescripción. El estudio se refiere específicamente a los antiinflamatorios no esteroides (AINE), ya que, a pesar de tratarse de fármacos muy utilizados en los niños, se cuenta con escasa información publicada sobre las dosis que se prescriben para esta población en la práctica diaria.

Métodos

La información fue extraída de una base de datos que contiene registros electrónicos de sistemas de salud que son completados por los médicos generalistas del Reino Unido. Se trata de un registro de más de dos millones de pacientes anónimos que se actualiza mensualmente y que brinda información demográfica del paciente, detalles de la prescripción e información acerca del diagnóstico.

Se utilizaron las prescripciones de AINE en niños con una edad comprendida entre los 2 y 11 años, registradas entre 1988 y 2005. Se incluyeron todas las prescripciones de formulación oral o rectal, independientemente de la indicación, siempre que hubieran sido prescriptas a más de 20 pacientes. Así, el estudio incluyó la prescripción de diclofenac, ibuprofeno, indometacina, ácido mefenámico, naproxeno y piroxicam. Con el fin de limitar el número de prescripciones repetidas, el análisis fue restringido a las primeras prescripciones de los AINE mencionados durante un período de 13 meses. Por ejemplo, si a un paciente se le había prescripto ibuprofeno dos veces, ambas prescripciones debían estar separadas por un período mayor de 13 meses para que la segunda pudiera ser incluida en el análisis.

Para poder calcular la dosis diaria prescripta (DDP) se utilizó un criterio estricto en cuanto a la potencia, cantidad y frecuencia de cada prescripción (por ejemplo, «un comprimido dos veces al día»). Las formas farmacéuticas fueron divididas en las siguientes categorías: formulaciones líquidas (suspensión, jarabe), comprimidos y cápsulas, supositorios o granulados. Con el fin de agrupar y comparar las diferentes dosis de AINE para el análisis estadístico, la DDP fue considerada como una proporción de la dosis diaria definida (DDD) para el adulto. Por lo tanto, el resultado estadístico corresponde a una proporción de la DDD del adulto que en el presente artículo se menciona como DDP relativa (DDPr).

La mayor parte de las prescripciones fueron de ibuprofeno, por lo que estas fueron analizadas en forma separada. Por lo tanto, se analizaron dos grupos: un grupo solo para los pacientes que recibieron ibuprofeno (grupo del ibuprofeno) y otro que incluyó el resto de los AINE mencionados (grupo de los AINE). En ambos casos, se llevó a cabo un análisis de regresión lineal múltiple para determinar la influencia de la edad, la indicación, la forma farmacéutica, el tipo de AINE y el tiempo de prescripción sobre la DDPr. El tiempo de prescripción se refiere a los años transcurridos desde la primera prescripción.

Resultados

El análisis incluyó 21 473 primeras prescripciones de AINE, prescriptas a 19 695 pacientes. Del total, 20 855 pertenecían al grupo del ibuprofeno y 618 al grupo de los AINE. Por lejos, la forma farmacéutica más comúnmente prescripta en el grupo del ibuprofeno fue la solución líquida (89%), mientras que los comprimidos y las cápsulas fueron prescriptos con mayor frecuencia en el otro grupo (76%).

El principal hallazgo del estudio fue que, tanto en el grupo del ibuprofeno como en el del resto de los AINE, la DDPr varió en forma considerable según la forma farmacéutica. Específicamente, los comprimidos y las cápsulas fueron prescriptos a dosis mucho mayores que las formulaciones líquidas.

Además, en el grupo del ibuprofeno, la DDPr se incrementó levemente con la edad a una tasa de 0.02 por año, mientras que en el grupo de los AINE, esta disminuyó ligeramente con la edad (-0.01 por año). El tiempo de prescripción no estuvo asociado con modificaciones en la DDPr en ninguno de los dos grupos. Asimismo, un pequeño incremento en este parámetro, aunque no estadísticamente significativo, fue observado en las prescripciones de ibuprofeno indicadas para la enfermedad reumática. Por el contrario, en el grupo de los AINE, la DDPr fue menor en las prescripciones indicadas para enfermedad reumática que para otras indicaciones. Finalmente, en el grupo de los AINE la DDPr varió de acuerdo con el fármaco prescripto: el naproxeno fue prescripto a dosis notablemente más altas que las otras sustancias.

En comparación con las formulaciones líquidas, las prescripciones de comprimidos y cápsulas obtuvieron una mediana y un promedio de DDPr mayor en todos los grupos etarios de ambos grupos en estudio. La diferencia fue más notoria en el grupo de niños en edad preescolar (de 2 a 5 años). La mediana de la DDPr para este grupo etario en la prescripción de comprimidos y cápsulas fue igual a la DDD para el adulto en el grupo del ibuprofeno, mientras que fue mayor en el otro grupo (1.5 veces la dosis del adulto).

De todos los grupos etarios y formas farmacéuticas, hubo 15 prescripciones con una DDPr de dos veces o más la DDD del adulto. Los comprimidos o cápsulas fueron la forma farmacéutica prescripta en todos estos casos, y el dolor articular o esquelético fue la indicación más común.

Discusión

En el presente estudio, la DDPr varió considerablemente según la forma farmacéutica en ambos grupos evaluados, ya que los comprimidos y las cápsulas fueron prescriptos a dosis mayores que las formulaciones líquidas. La diferencia en la DDPr entre estas dos formas farmacéuticas fue más notoria en los niños de edad preescolar, aunque no se registró un gran número de prescripciones en este caso. Se investigaron las consecuencias de las DDPr altas en este grupo etario mediante el registro de eventos clínicos relacionados durante el mes posterior a la prescripción, pero no se obtuvo ningún resultado. Esto puede explicarse por el hecho de que en ninguno de los casos se llegó a exceder la dosis máxima diaria recomendada.

Una posible explicación del hallazgo de DDPr más altas para los comprimidos y cápsulas puede tener relación con que se necesitan dosis más altas en niños con diagnósticos como artritis juvenil idiopática, y estas formas farmacéuticas pueden resultar más fáciles de administrar. Sin embargo, las prescripciones indicadas para enfermedad reumática no se asociaron con una DDPr más alta. También, la influencia de la forma farmacéutica sobre la dosis prescripta puede estar reflejando dificultades en la experiencia de los médicos al prescribir dosis adecuadas para pacientes en edad pediátrica.

Para algunos AINE, la elección de la forma farmacéutica es de por sí limitada, como es el caso del piroxicam, donde el comprimido es la única opción, o del diclofenac, donde la otra alternativa posible es el supositorio. A su vez, la formulación en comprimidos puede ser requerida por los padres en algunas ocasiones, sobre todo en el caso de los comprimidos dispersables.

El naproxeno obtuvo la DDPr más alta. Sin embargo, este hallazgo no pudo explicarse ni en relación con la edad, ni con la indicación, el tiempo de prescripción o la forma farmacéutica. De todos modos, en ningún caso se excedió la dosis máxima recomendada.

Existen pequeñas diferencias en cuanto a la actividad antiinflamatoria de los distintos AINE, pero la tolerancia y la respuesta del paciente puede ser variable. No hay mucha información disponible en la bibliografía sobre estas variaciones, sobre todo en el caso de los niños, por lo que no se dispone de pautas claras para definir la elección o el cambio de un AINE y optimizar así el tratamiento de un paciente en edad pediátrica.

Igualmente, la mediana de la DDPr para las formulaciones líquidas fue casi la misma en los niños más pequeños que en los de más edad, y se observó una tendencia a prescribir dosis diarias más bajas de las recomendadas, sobre todo en estos últimos. Esto puede deberse a tres razones: por un lado, los AINE pueden ser eficaces para los fines prescriptos con dosis menores a las recomendadas; por otro lado, las bajas dosis prescriptas pueden estar indicando una falta de conocimiento de la dosis por prescribir por parte del profesional; y por último, el médico que la prescribe puede ser cauto con la dosis por la posibilidad de generar efectos adversos.

Conclusión

Los autores mencionan que, a su entender, este es el primer estudio que muestra una correlación entre las dosis altas de AINE prescriptas y la formulación en comprimidos o cápsulas. Sin embargo, señalan que se requiere un análisis más exhaustivo para determinar si este hallazgo es aplicable también a otros fármacos. Finalmente, destacan que los médicos deberían considerar cuidadosamente la forma farmacéutica más adecuada para ser prescripta a los niños, y que las autoridades reguladoras y la industria farmacéutica deben encargarse de brindar formulaciones apropiadas para los pacientes en edad pediátrica.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría