Los Pacientes con Artritis Reumatoide Tienen Mayor Riesgo de Tromboembolismo Venoso

• AUTOR : Holmqvist M, Neovius M, Askling J
• TITULO ORIGINAL : Risk of Venous Thromboembolism in Patients With Rheumatoid Arthritis and Association With Disease Duration and Hospitalization
• CITA : JAMA 308(13):1350-1356, Oct 2012
• MICRO : En comparación con la población general, los enfermos con artritis reumatoide presentan un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en el primer año que sigue al diagnóstico, el cual persiste constante durante la primera década. La incidencia de tromboembolismo venoso luego de las internaciones es similar en los pacientes y controles.

Introducción

Los trastornos inflamatorios agudos y crónicos se asocian con un estado de hipercoagulabilidad y con mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). Sin embargo, por el momento, el riesgo de TVP y tromboembolismo venoso (TEV) en los enfermos con artritis reumatoide (AR) todavía no se conoce con precisión. Un estudio sugirió un aumento del riesgo de TEV, y un trabajo en pacientes con AR internados reveló un incremento de 6 veces en el riesgo de embolismo pulmonar, en comparación con la población general. Algunos grupos sugirieron que el riesgo disminuiría en el curso del tiempo como consecuencia del tratamiento antiinflamatorio; aun así, cuando estos enfermos deben ser internados, se indicaría la profilaxis. Sin embargo, la internación per se representa un factor de riesgo de TEV, independientemente de las enfermedades inflamatorias subyacentes. Los objetivos del presente estudio fueron determinar la incidencia global y los riesgos relativos de TEV en pacientes con AR y en subgrupos específicos de enfermos con AR, respecto de la población general.

Pacientes y métodos

En Suecia, los sujetos con AR son tratados por reumatólogos; la asistencia médica en el país es pública y gratuita. Los habitantes son registrados con un número único de identificación personal, de modo tal que es posible obtener información clínica y administrativa completa para todos los residentes.
A partir del National Patient Register iniciado en 2001, se identificaron aquellos enfermos que realizaron 2 consultas o más a reumatólogos o médicos clínicos, entre 2005 y 2009 (cohorte de prevalencia de AR; n = 37 856).
El Swedish Rheumatology Quality Register comenzó en 1995; incluye pacientes con AR de 16 años o más que reúnen los criterios de 1987 del American College of Rheumatology. Para ellos se obtuvo información acerca de la edad, el sexo, la presencia de factor reumatoide (FR) y la fecha de inicio de los síntomas y de diagnóstico de la enfermedad (fecha índice [FI]). Se detectaron 8 077 enfermos con AR de 12 meses o menos de evolución, diagnosticada entre 1997 y 2009 (n = 7 904 para el análisis final). Para cada enfermo se seleccionaron en forma aleatoria 5 individuos del Swedish Population Register, comparables en edad, fecha de nacimiento y lugar de residencia. Mediante los números de identificación y los datos proporcionados por el National Patient Register, el Prescribed Drug Register y el Population Register, se vincularon las dos cohortes de enfermos con AR y los dos grupos control. El primero de ellos aporta datos sobre todas las internaciones que se produjeron desde 1964; a partir de 1987 se dispuso de información para el 100% de la población. El registro farmacéutico funciona desde 2005, en tanto que el Population Register brinda información sobre las defunciones y los movimientos migratorios.
A partir de las bases de datos mencionadas, se identificaron todas las internaciones y las consultas en ámbitos no primarios, antes o después de la FI, todas las prescripciones y todos los fallecimientos o migraciones.
El criterio principal de valoración fue la primera internación por TEV, diagnosticado en el ámbito ambulatorio; además, fue requisito que estos enfermos recibieran tratamiento con antagonistas de la vitamina K o heparina en el transcurso de los 6 meses posteriores al episodio (con la finalidad de reducir los casos con diagnósticos iniciales incorrectos). La TVP y el embolismo pulmonar por separado fueron parámetros secundarios de análisis.
En la cohorte de AR prevalente, el seguimiento comenzó 60 días o un año después de la FI, en tanto que, en la otra cohorte de enfermos, éste se inició al momento del diagnóstico de AR. La incidencia de eventos se expresó en número por cada 1 000 personas/años (p/a). Los participantes con antecedentes de TEV antes de la FI fueron excluidos del análisis de seguimiento. Mediante modelos de Cox se compararon los índices de eventos entre los sujetos con AR y los controles, con ajuste según el año de nacimiento, la región de residencia, el sexo y la edad. También, se tuvieron en cuenta la duración de la AR (< 1 año; 1 a 4 años; 5 a 9 años y 10 a 14 años), la presencia de FR y la edad en cuartilos.

Resultados

Se identificaron 39 372 enfermos con AR para la cohorte de prevalencia y 1 73 417 controles y 8 077 pacientes con AR de reciente diagnóstico y 37 973 controles. Luego de excluir a los enfermos con antecedentes de TEV antes de la FI, los números correspondientes fueron de 37 856 pacientes y 169 921 controles para la cohorte de prevalencia y 7 904 enfermos y 37 350 controles para la cohorte de incidencia.
En la cohorte de prevalencia, 838 pacientes (2.2%) y 1 866 controles comparables de la población general (1.1%) presentaron TEV después de la FI. Los índices fueron de 5.9 (IC del 95%, 5.1 a 6.6) por cada 1 000 p/año para los enfermos con AR y de 2.8 (IC 95%, 2.6 a 3.1) por cada 1 000 p/año en el grupo control; hazard ratio ajustado (HRa = 2.0; IC 95%, 1.9 a 2.2; p < 0.001). Cuando se analizaron por separado los episodios de TVP y embolismo pulmonar, los hallazgos fueron esencialmente los mismos.
Al momento del inicio de los síntomas de AR, 150 enfermos (1.9%) y 587 individuos del grupo control (1.6%) tenían antecedentes de TEV; el odds ratio ajustado (ORa) fue de 1.2 (IC 95%, 1.0 a 1.4; p = 0.08). En el transcurso de una mediana de seguimiento de 5.8 años, 223 enfermos con AR (2.8%) y 648 sujetos del grupo de comparación (1.7%) presentaron un episodio de TEV; los índices fueron de 4.5 (IC 95%, 3.0 a 5.9) por cada 1 000 p/año en los enfermos y de 2.8 (IC 95%, 2.2 a 3.3) por cada 1 000 p/año en el grupo control (HRa = 1.6; IC 95%, 1.4 a 1.9; p < 0.001). Los HRa de TVP y embolismo pulmonar fueron semejantes a los obtenidos para el TEV en general. Los análisis de sensibilidad que consideraron los códigos diagnósticos y la prescripción de anticoagulantes mostraron HR similares.
En la cohorte de incidencia de AR, los modelos que consideraron el tiempo desde la FI (diagnóstico de la AR) indicaron índices más altos de eventos en los enfermos con AR respecto de la población general, en el transcurso del primer año posterior al diagnóstico (3.8 por cada 1 000 p/año; IC 95%, 2.5 a 5.2 en comparación con 2.4 eventos por cada 1 000 p/año; IC 95%, 1.9 a 2.9; HRa = 1.6; IC 95%, 1.1 a 2.5; p = 0.02).
El 45% de los 37 350 individuos de la población general fue internado por algún motivo en el transcurso del seguimiento; el 2.5% de ellos (n = 429) presentó un evento de TEV. Igualmente, el 1.7% de los 37 350 controles tuvo un episodio de TEV. Los índices correspondientes fueron de 6.2 (IC 95%, 5.1 a 7.4) por cada 1 000 p/año en los sujetos con antecedentes de internaciones y de 2.8 (IC 95%: 2.2 a 3.3) por cada 1 000 p/año en la cohorte en total de la población en general (HRa = 2.1; IC 95%, 1.8 a 2.4; p < 0.001). El riesgo aumentó significativamente, en más de 5 veces, en el transcurso de los primeros 12 meses posteriores al alta (HR de 5.1; p < 0.001). No obstante, el riesgo no fue más alto en los enfermos respecto de los controles (11.8 eventos en comparación con 13.1 eventos; HR = 1.0; p = 0.90).
En la cohorte de incidencia de AR, 4 364 enfermos (55%) fueron internados después del diagnóstico; 154 de ellos (3.5%) presentaron un evento de TEV, con un índice de 7.8 (IC 95%, 5.2 a 10.5) por cada 1 000 p/año. El HRa global, respecto del índice en los 16 894 sujetos de la población general internados (6.2; IC 95%, 5.1 a 7.4), fue de 1.3 (IC 95%, 1.1 a 1.6; p = 0.01), algo más bajo que el registrado en la cohorte de incidencia de AR. El riesgo en el transcurso de los 12 meses que siguieron al alta no fue más alto en los enfermos con AR respecto de los controles; sin embargo, aumentó considerablemente en los años siguientes (se duplicó entre los 5 y 9 años más tarde). Los antecedentes de cirugías ortopédicas no modificaron los resultados.
Los índices de TEV aumentaron con la edad, pero fueron prácticamente iguales en hombres y mujeres y en los enfermos con FR o sin FR. No se detectó ninguna asociación entre el TEV y el año calendario, entre 1997 y 2009, en el cual se realizó el diagnóstico de AR.

Discusión

Los resultados del presente estudio sugieren que los enfermos con AR tienen mayor riesgo de TEV (TVP y embolismo pulmonar); además, el riesgo de TEV aumenta poco después del diagnóstico y se mantiene de esta forma en el transcurso de los primeros 10 años. En cambio, los índices de TEV en el año posterior a las internaciones fueron semejantes en los pacientes y controles. Por su parte, aunque los índices fueron más altos en los sujetos de edad avanzada, no se observaron diferencias en relación con el sexo, la presencia de FR o el diagnóstico según el período calendario.
La utilización de los datos provistos en distintas bases de datos de Suecia permitió incluir en la cohorte de prevalencia prácticamente a todos los enfermos del país con AR asistidos, entre 2005 y 2009. Asimismo, a partir del Swedish Rheumatology Quality Register fue posible identificar los nuevos casos de AR, con menos de 12 meses de evolución luego del diagnóstico. Además, el número importante de eventos analizados durante el seguimiento y la duración de éste brindan todavía mayor validez a las observaciones. Más aún, para la identificación de los episodios de TEV, se aplicó el mismo sistema en las cohortes de enfermos y controles. Una limitación tuvo que ver, sin embargo, con la posibilidad de diagnósticos incorrectos, ya que la AR predispone a la aparición de quistes de Baker que pueden confundirse con TVP. Sin embargo, los riesgos fueron similares cuando los episodios de TEV se validaron mediante el análisis de las prescripciones de anticoagulantes. Además, los diagnósticos incorrectos de TEV no explicarían la duplicación del riesgo de embolismo pulmonar, cuyo diagnóstico requiere de un algoritmo especial.
La mayoría de los trabajos previos al respecto refirió riesgos relativos superiores a 1 pero; no obstante, debido a las metodologías aplicadas, no ha sido posible efectuar estimaciones precisas en términos de los factores subyacentes de riesgo, por ejemplo, la presencia de FR y la duración de la AR. Los hallazgos ponen claramente de manifiesto la necesidad de separar los efectos atribuibles a la enfermedad per se de aquellos vinculados con las internaciones. De hecho, los datos sugieren que el riesgo asociado con las hospitalizaciones no es desproporcionadamente más alto en los enfermos con AR respecto de otros pacientes internados.

Conclusión

Los hallazgos del presente estudio indican que la AR aumenta el riesgo de TEV; el riesgo es relativamente estable hasta 10 años después del diagnóstico. Las internaciones representan un importante factor de riesgo de TEV en la población general, como también en los enfermos con AR. Sin embargo, los índices de TEV a corto plazo (menos de un año luego del alta) son similares en los pacientes y controles. La incidencia de TEV varía en relación con la edad, pero mucho menos respecto del sexo, el período calendario del diagnóstico y la presencia o ausencia de FR.

Ref : CLMED.
 

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica