El Dolor es Frecuente en Pacientes que Tuvieron un Accidente Cerebrovascular

• AUTOR : Hansen A, Marcussen N, Jensen T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pain Following Stroke: A Prospective Study
• CITA : European Journal of Pain 16(8):1128-1136, Sep 2012
• MICRO : El dolor es un cuadro frecuente en pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular. Dadas las consecuencias negativas del dolor en estos casos, es importante identificarlo y tratarlo en forma correcta y oportuna.

Introducción y objetivos

Según la información disponible, el 15% a 49% de los pacientes presentan dolor durante los 2 años que siguen a un accidente cerebrovascular (ACV). En general, los cuadros observados consisten en cefalea, hombro doloroso o dolor central posterior al ACV (DCPA). Hasta el momento no se cuenta con estudios que permitan conocer la incidencia de los diferentes tipos de dolor en un mismo paciente que tuvo un ACV.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la incidencia de cefaleas, hombro doloroso, otros dolores articulares, dolor evocado y DCPA en pacientes con antecedente de ACV. El estudio fue prospectivo e incluyó un período de seguimiento de 6 meses de duración.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes adultos con diagnóstico de ACV admitidos en la Unidad de ACV del Servicio del Neurología del Aarhus University Hospital. Los pacientes seleccionados fueron incluidos durante los primeros 4 días de admisión y evaluados mediante una entrevista estructurada. Se recavó información sobre la presencia y las características del dolor antes del ACV y luego de éste. Cada tipo de dolor se registró en términos de localización, frecuencia e intensidad. También se efectuó una evaluación sensorial bilateral breve y se analizaron las historias clínicas y los resultados obtenidos mediante el diagnóstico por imágenes y la aplicación de la Scandinavian Stroke Scale (SSS).
El seguimiento se llevó a cabo mediante entrevistas telefónicas luego de 3 y 6 meses del ACV con el fin de evaluar la presencia de dolor durante la última semana. En cada caso se valoró la asociación temporal entre el dolor y el ACV y la ubicación del dolor según la ubicación del ACV. También se registró la intensidad del dolor mediante una escala numérica de 0 a 10 puntos. El dolor moderado se definió ante la obtención de un puntaje mayor o igual a 4 en esta escala. En presencia de dolor de comienzo reciente se aplicó el cuestionario 7-item Douleur Neuropathique 4 (DN4). La evaluación incluyó la consideración del tipo de dolor, sus consecuencias sobre la vida cotidiana y la necesidad de tratamiento analgésico.
El hombro doloroso se definió en presencia de dolor localizado en la región de la articulación del hombro o cerca de ella. La presencia de DCPA se consideró en presencia de un dolor cuyo inicio tuvo lugar en el momento del ACV o luego de éste, localizado en el hemicuerpo afectado por el ACV y en ausencia de otras causas posibles de dolor. La etiología del ACV se valoró mediante la clasificación de TOAST, en tanto que la gravedad de ACV fue evaluada mediante la SSS.

Resultados

El análisis llevado a cabo incluyó la información correspondiente a 275 pacientes. El 49.1% de ellos manifestó dolor durante los 3 meses previos al ACV. La prevalencia de dolor, ya sea de inicio anterior o posterior al ACV, luego de 3 y 6 meses de seguimiento, fue de 55.3% y 65.8%, respectivamente.

Dolor de comienzo reciente
La incidencia de dolor de comienzo reciente al inicio del estudio y a los 3 y 6 meses de seguimiento fue de 37.8%, 41.8% y 45.8%, respectivamente. La afectación de la vida cotidiana debido al dolor a los 3 meses de seguimiento fue moderada en el 20% de los casos y grave en el 16.4% de los pacientes. A los 6 meses de seguimiento, la afectación fue moderada o grave en el 25.4% y 8.2% de los sujetos, respectivamente. El empleo de drogas para el tratamiento del dolor durante la última semana o en el día de la entrevista telefónica tuvo una frecuencia del 53.2% y 34.9% a los 3 meses de seguimiento, en igual orden. Luego de 6 meses de seguimiento, la frecuencia de tratamiento farmacológico para disminuir el dolor durante la última semana fue del 52.9%, en tanto que este tratamiento tuvo lugar el día de la evaluación en el 34.9% de los pacientes. El 32.2% y 36.5% de los sujetos refirieron más de un tipo de dolor de comienzo reciente a los 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente. El dolor de comienzo reciente a los 6 meses de seguimiento se asoció con una frecuencia superior de antecedente de ACV o infarto de miocardio y con una edad menor en comparación con la ausencia de dolor de inicio reciente. El 18.9% y 22.6% de los pacientes presentaron dolor únicamente en el hemicuerpo afectado por el ACV a los 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente.

Cefaleas
Las cefaleas persistentes o recurrentes durante los 3 meses previos al ACV tuvieron una frecuencia del 10.9%. El 33.5% de los pacientes presentó cefaleas relacionadas temporalmente con el ACV. Ante el antecedente de cefaleas, la probabilidad de presentar este síntoma en el momento del ACV fue del 20% y se asoció con menor edad y con el sexo femenino. En ausencia de este antecedente, la probabilidad de cefaleas en el momento de inicio del ACV fue del 6.5%. La presencia de cefaleas en el momento del ACV fue más frecuente en pacientes con enfermedad de grandes arterias o cardioembolismo, en comparación con lo observado en aquellos con oclusión de pequeños vasos. Luego de 3 y 6 meses de seguimiento, el 23% y 23.4% de los pacientes refirieron cefaleas, respectivamente. Las cefaleas de comienzo reciente tuvieron lugar en el 15.3% y 13.1% de los casos, en igual orden. La cefalea de comienzo reciente generalmente se describió como opresiva y tuvo lugar en pacientes jóvenes. En general, los movimientos no agravaron las cefaleas. Por último, se halló una correlación entre la presencia de cefaleas en el momento de inicio del ACV y luego de 6 meses de seguimiento.

Hombro doloroso
La incidencia de hombro doloroso al inicio del estudio y a los 3 y 6 meses de seguimiento fue del 7.3%, 22.9% y 26.9%, respectivamente. Los cuadros de inicio reciente tuvieron una frecuencia del 1.5% en el momento de inicio del ACV y del 13.1% y 16.4% a los 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente. La probabilidad de presentar hombro doloroso a los 6 meses de seguimiento en pacientes que presentaron este cuadro a los 3 meses de seguimiento fue del 48.9%. El cuadro de hombro doloroso coincidió con el lado afectado por el ACV en el 10.2% y 12% de los casos a los 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente. En estos casos, el movimiento indujo o agravó el dolor con una frecuencia del 71.4% y 71.9% a los 3 y 6 meses de seguimiento, en ese orden. La gravedad del ACV no influyó sobre la aparición de hombro doloroso. El cuadro se definió como dolor profundo en el 57.6% de los pacientes que presentaron afectación homolateral al ACV luego de 6 meses de seguimiento. En cambio, en el 21.2% de los casos, el cuadro se definió como dolor profundo y superficial.

Otros tipos de dolor
El dolor en articulaciones diferentes del hombro estuvo presente en el 9.8% de los pacientes antes de tener el ACV. La aparición de este cuadro en el momento de inicio del ACV no se registró en ningún paciente, en tanto que tuvo lugar en el 17.1% y 26.6% de los casos luego de 3 y 6 meses de seguimiento. En caso de dolor articular de inicio reciente a los 6 meses de seguimiento, las ubicaciones más frecuentes fueron las caderas y las rodillas.
El 35.6%, 7.3%, 22.2% y 24% de los pacientes refirieron otro tipo de dolor antes del ACV, en el momento de inicio del ACV o luego de 3 y 6 meses de seguimiento, respectivamente. En este caso, el dolor de inicio reciente tuvo lugar en el 18.9% y 20% de los pacientes a los 3 y 6 meses de seguimiento, en igual orden. El dolor evocado por estímulos táctiles o térmicos tuvo lugar en el 3.6% de los pacientes al inicio del ACV y en el 5.5% y 9.1% de los casos a los 3 y 6 meses de seguimiento.

DCPA
El 10.5% de los pacientes presentó DCPA posible. Este cuadro se asoció con mayor probabilidad de sexo femenino y edad algo menor en comparación con la ausencia de DCPA. La localización del dolor fue en un miembro superior, inferior o en ambos miembros en el 37.9%, 20.7% y 10.3% de los casos, respectivamente. Asimismo, en el 16%, 3.4% y 10.3% de los casos, el dolor se ubicó en la cabeza, en la cabeza y un miembro inferior o en un hemicuerpo completo, respectivamente. En el 65.5% de los pacientes, el dolor fue espontáneo, en tanto que en el 20.7% y 13.8% el dolor fue espontáneo o provocado y exclusivamente provocado, respectivamente. El 48.1% de los pacientes evaluados mediante el cuestionario DN4 obtuvo un puntaje mayor o igual a 3. El 63% de los pacientes refirió que el dolor era punzante, el 48.1% manifestó sensación de hormigueo y el 29.6% señaló que el dolor era quemante. En el 37% de los casos se halló entumecimiento, en tanto que menos del 20% de los pacientes manifestó sensación de electricidad, dolor frío y prurito.

Discusión

Si bien no se contó con un grupo control para determinar la asociación entre el ACV y el dolor, a los 6 meses de seguimiento dos tercios de los pacientes refirieron dolor. Asimismo, en aproximadamente el 50% de los casos el inicio del dolor tuvo lugar luego del ACV. Esto permite indicar que el dolor puede ser una consecuencia significativa del ACV. La incidencia de dolor de inicio reciente observada a los 6 meses de estudio fue elevada en comparación con lo hallado por otros autores. En cambio, los resultados obtenidos en cuanto a la incidencia de cefaleas en el momento de aparición del ACV y las características de los pacientes que presentaron este cuadro, en términos de sexo y edad, coinciden con lo hallado por otros autores. La presencia de cefaleas en el momento del inicio del ACV predijo la presencia de este cuadro a los 6 meses de seguimiento. En general, la cefalea observada fue de tipo tensional, de intensidad moderada y no agravada por los movimientos, al igual que lo hallado en otros estudios.
El hombro doloroso de inicio reciente a los 6 meses de seguimiento tuvo lugar en el 16.4% de los pacientes. En la mayoría de los casos, el cuadro se observó del mismo lado que el ACV. Según lo informado en otros estudios, el mecanismo responsable de la aparición de hombro doloroso se vincula con la paresia, las posturas articulares alteradas, el daño nervioso y la sobreutilización muscular. La sospecha de DCPA tuvo lugar en el 10.5% de los casos, porcentaje superior en comparación con lo informado en otros estudios. Si bien no es posible evaluar la utilidad del cuestionario DN4, en otros estudios se informó que es una herramienta sensible y específica. Es posible que algunos de los pacientes con hombro doloroso en realidad hayan presentado DCPA. Los autores consideran que la realización de un período de seguimiento más prolongado pudo haber resultado en la obtención de una prevalencia superior de DCPA.
Es posible que el dolor observado en el presente estudio se haya asociado con otros factores no evaluados. Los autores destacan que la exclusión de pacientes con afasia, demencia y otros cuadros disminuye la posibilidad de generalización de los resultados. Por último, no puede descartarse la presencia de un sesgo de recuerdo durante las evaluaciones de seguimiento.

Conclusión

La incidencia de dolor posterior a un ACV es elevada; en consecuencia, es importante que los pacientes que sobreviven a un ACV sean evaluados para detectar la presencia de dolor y reciban un tratamiento con el fin de resolver este cuadro, dado que, en estos casos, el dolor puede ser de diferentes tipos y afectar el proceso de rehabilitación.

Ref : TTDOLOR, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Tratamiento del dolor