Analizan las Características del Dolor de Cabeza Diario y Persistente

• AUTOR : Tyagi A
• TITULO ORIGINAL : New Daily Persisten Headache
• CITA : Annals of Indian Academy of Neurology 15(1):62-65, Ago 2012
• MICRO : El criterio utilizado para diagnosticar el dolor de cabeza diario, nuevo y persistente debe ser revaluado para entender este dolor primario intenso y muchas veces difícil de tratar. Incluir pacientes con características migrañosas puede ayudar a los médicos e investigadores a entender por qué esta cefalea tiene un comienzo abrupto y es persistente.

Introducción

El dolor de cabeza diario, nuevo y persistente (DCDNP) es una cefalea que aparece en un individuo que no presenta antecedentes de sintomatología similar, con dolor que persiste todos los días, por más de 3 meses. La característica particular del dolor reside en que el paciente en general recuerda la fecha o circunstancia en la cual comenzó la cefalea. Este es uno de los tipos de dolor de cabeza que se presenta de manera crónica, sin remitir desde su comienzo o desde los 3 días luego de haber aparecido. Se encuentra dentro de la clasificación de cronicidad que comprende las cefaleas que duran más de 15 días a un mes, por más de 3 meses. Las causas comunes de dolor de cabeza crónico incluyen la migraña crónica, la cefalea de tipo tensional y la hemicrania continua. En la práctica diaria, si bien la resolución espontánea puede producirse, es frecuente encontrar pacientes con DCDNP que no responden a las terapias que se usan normalmente para las cefaleas. Antes de realizar un diagnóstico de la cefalea primaria diaria, nueva y persistente se deben excluir otras causas que definen la cefalea persistente.

Diagnóstico

El criterio para diagnosticar DCDNP fue propuesto en 1994 pero no fue incluido en la International Classification of Headache Disorders hasta 2004. Actualmente, la clasificación excluye los individuos con características migrañosas, aunque las clasificaciones anteriores sugerían que éstos debían estar incluidos.
Se han realizado sólo 2 estudios sobre DCDNP. Uno de ellos informó una prevalencia del 0.1%, mientras que la otra investigación mostró que el 0.03% de la población presenta este trastorno. El DCDNP predomina en las mujeres y la edad de comienzo suele ser entre los 20 y los 30 años. Una de las características es su comienzo abrupto; los pacientes suelen recordar la fecha, la circunstancia e incluso, a veces, la hora en la cual comenzó el dolor. En uno de los estudios, el 42% de los pacientes recordó el momento exacto del comienzo de la cefalea, mientras que el 41% podía identificar el mes o el año de inicio el dolor. En un estudio efectuado en 2002, el comienzo del trastorno estuvo relacionado en un 30% de los individuos con una infección o una gripe, en un 12% con una cirugía extracraneal y en un 12% con un evento estresante, en tanto que un tercio de los participantes no pudo identificar una causa precipitante. El dolor puede ser palpitante y, en general, bilateral; además, no está presente por la mañana pero va apareciendo a medida que transcurre el día.
Se estima que la hiperlaxitud articular cervical podría ser un factor de predisposición para la aparición de DCDNP. Se ha demostrado que hay convergencia de las aferencias del trigémino y las cervicales en el núcleo caudado trigeminal y que la hiperlaxitud articular cervical puede afectar las aferencias del núcleo caudado trigeminal, que trae como consecuencia las cefaleas. Muchos pacientes comienzan con DCDNP luego de una infección, por lo que se considera que la enfermedad podría tener su origen en una inflamación persistente del sistema nervioso.
Lo primero que el profesional debe investigar en un paciente con cefalea persistente por 3 meses o más es si se encuentra frente a una cefalea secundaria. Las causas principales de dolor de cabeza abrupto pueden deberse a alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR), trombosis del seno cerebral venoso e infecciones crónicas del sistema nervioso. Los hematomas subdurales crónicos y las cefaleas postraumáticas también pueden presentarse de esta manera.
Las alteraciones en el LCR (cambios en la presión o en el volumen) pueden desencadenar dolor de cabeza de comienzo abrupto. Es importante descartar una patología relacionada con el LCR previamente a diagnosticar DCDNP. Las pérdidas espontáneas de LCR se presentan como cefalea ortostática, dolor de cabeza que aparece cuando la persona se para y se resuelve o mejora cuando el individuo se acuesta. En estos casos, algunos pacientes recuerdan que el dolor tuvo su inicio al aplicarse una inyección epidural o al realizar una maniobra de Valsalva, como toser, levantar peso o utilizar la fuerza. Hay que tener en cuenta que un paciente con cefalea de larga data debido a pérdida de LCR no presenta el componente ortostático característico.
La cefalea debida a trombosis del seno venoso cerebral se presenta luego de que aumenta la presión intracraneal debido a maniobras de Valsalva. Estos pacientes pueden tener convulsiones, niveles alterados de la conciencia y otros síntomas y signos neurológicos. La hipertensión idiopática intracraneal se presenta junto a papiledema. Sin embargo, a veces puede haber hipertensión intracraneal sin la presencia de papiledema y erróneamente se puede diagnosticar como una cefalea primaria. Por esa razón, antes de dar el diagnóstico de dolor de cabeza primario se debe investigar exhaustivamente si existen otras causas que provocan la cefalea.
Cuando se realiza el diagnóstico de DCDNP también se deben considerar otras cefaleas primarias como la migraña y la cefalea de tipo tensional. La característica que diferencia esta clase de dolores de cabeza es el comienzo abrupto y la persistencia diaria. A veces, la migraña también puede comenzar rápidamente pero en general aparece en personas con antecedentes de cefaleas.
Los estudios complementarios a realizar a un individuo con diagnóstico presuntivo de DCDNP son neuroimágenes, específicamente una resonancia magnética con gadolinio o una tomografía computarizada. La resonancia con contraste puede ser útil para detectar pérdidas de LCR.

Tratamiento y pronóstico

La evolución de la enfermedad no está clara. En un estudio se observó que el 86% de los hombres y el 73% de las mujeres se encontraban sin dolor de cabeza luego de 2 años de haber comenzado con DCDNP, en tanto que otros estudios mostraron menores tasas de recuperación. Los expertos consideran que la DCDNP suele continuar por años y décadas luego de su inicio y generar discapacidad en los pacientes. Aun con tratamientos intensivos, muchos individuos no mejoran y algunos especialistas en el tema consideran que es la cefalea más refractaria al tratamiento.
La DCDNP se ha clasificado en tres tipos: con remisión, persistente y DCDNP que remite pero tiene recaídas. En los DCDNP con remisión, los síntomas suelen desaparecer a los 2 años de comenzado. Los pacientes con DCDNP persistente suelen presentar comorbilidad con ansiedad y depresión. Además, es usual que los pacientes con DCDNP abusen de los analgésicos. A diferencia de los pacientes con migraña, al dejar estos fármacos, la mejoría clínica no se produce. Se debe dar importancia al abuso de fármacos, ya que es muy frecuente en esta población.
En relación con la profilaxis, su efecto aún no se demostró, ya que muchos pacientes con DCDNP no consiguen mejoría con ningún fármaco para el tratamiento agudo o para la prevención de recaídas. Algunas drogas que parecen ser beneficiosas para la profilaxis fueron el topiramato, el gabapentín, el clonazepam, la toxina botulínica tipo A y la mexiletina.
Para el tratamiento agudo parece eficaz la terapia con triptanos, ya que al menos suele aliviar el dolor en un tercio de los pacientes con DCDNP. En un estudio se observó que la metilprednisona parece generar la remisión parcial o total en pacientes que informaron un desencadenante infeccioso relacionado con la cefalea. En otros trabajos casi la mitad de los pacientes tratada con bloqueos de los nervios periféricos manifestó alivio del dolor.

Conclusión

El criterio utilizado para diagnosticar DCDNP debe ser revaluado para entender este dolor primario intenso y muchas veces difícil de tratar. La posibilidad de incluir pacientes con características migrañosas puede ayudar a los médicos y a los investigadores a entender la razón por la cual esta cefalea tiene un comienzo abrupto y es persistente.

Ref : TTDOLOR, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Tratamiento del dolor