Adecuado Control Glucémico con Terapia Combinada con Metformina y Vildagliptina en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Pan C, Xing X, Bader G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Tolerability of Vildagliptin as Add-on Therapy to Metformin in Chinese Patients with Type 2 Diabetes Mellitus
• CITA : Diabetes, Obesity and Metabolism 14(8):737-744, Ago 2012
• MICRO : El agregado de vildagliptina representa una opción eficaz y bien tolerada en el tratamiento de la diabetes tipo 2 en pacientes chinos con control inadecuado con la monoterapia con metformina.

Introducción

La prevalencia de la diabetes mellitus (DBT) se encuentra en aumento en los países en desarrollo, especialmente en China. Esto se asocia con el rápido desarrollo económico, la obesidad, los factores genéticos, el estándar de vida elevado y los cambios en la dieta y el estilo de vida de esta población. A pesar de la disponibilidad de agentes antidiabéticos, entre el 25% y 50% de los pacientes en China no alcanzan la meta de hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%. El tratamiento temprano e intensivo se asocia con menor riesgo de retinopatía, neuropatía, insuficiencia renal y otras complicaciones microvasculares. En las poblaciones asiáticas, la disfunción de las células beta parece desempeñar un papel importante en el control glucémico inadecuado.
El fármaco hipoglucemiante de primera línea para la DBT tipo 2 (DBT2) es la metformina. No obstante, el United Kingdom Prospective Diabetes Study mostró una pérdida progresiva del control glucémico con el empleo prolongado de metformina.
Vildagliptina es un potente inhibidor selectivo de la enzima dipeptidil peptidasa-4 que mejora la función de los islotes pancreáticos, aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón en forma dependiente de la glucosa. La eficacia y la seguridad de vildagliptina como monoterapia y en terapia combinada con metformina han sido establecidas en poblaciones de raza blanca y japonesa.
Dado que no se disponía de datos de vildagliptina como terapia complementaria de metformina en pacientes chinos, los autores decidieron realizar un estudio para evaluar la eficacia y la seguridad de este fármaco en pacientes chinos con DBT2, no controlados en forma adecuada con la monoterapia con metformina.

Métodos

El estudio fue multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y se realizó en China en pacientes con DBT2 con control inadecuado con el tratamiento con metformina. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir vildagliptina en dosis de 50 mg dos veces por día, 50 mg todos los días o placebo durante 24 semanas como terapia adicional a la metformina. La eficacia se evaluó durante las visitas programadas en las semanas 2, 4, 12, 16 y 24. Participaron pacientes con DBT2 con edades comprendidas entre los 18 y 78 años, con control inadecuado con el tratamiento con metformina y valores de HbA1c entre 7% y 10% en la semana -2 (o 12). Los pacientes debían haber recibido metformina durante al menos 8 semanas, con una dosis estable de 1 500 mg diarios por un mínimo de 4 semanas antes de la visita de tamizaje (semana -2 o 12). Fueron incluidos hombres, mujeres infértiles o que emplearan un método anticonceptivo aprobado, con un índice de masa corporal (IMC) entre 20 y 40 kg/m2 y glucemia en ayunas < 270 mg/dl (15 mmol/).
Fueron excluidos los pacientes con DBT tipo 1, DBT secundaria, complicaciones metabólicas agudas de la DBT en los 6 meses previos, infarto de miocardio, angina inestable o cirugía de derivación coronaria en los últimos 6 meses y aquellos que en la primera visita presentaron insuficiencia cardíaca, cirrosis o hepatitis crónica activa o aumento > 2 veces el nivel de alanina aminotransferasa o de bilirrubina total o valores de creatinina sérica > 1.5 mg/dl en hombres y > 1.4 mg/dl en mujeres, triglicéridos > 500 mg/dl o alteración del valor de la TSH.
Las determinaciones realizadas incluyeron los niveles de HbA1c y glucemia en ayunas. Se registraron los eventos adversos, incluidos los episodios de hipoglucemia (síntomas sugerentes confirmados por la autoevaluación de la glucosa < 56 mg/dl).

Resultados

De 438 pacientes aleatorizados (vildagliptina en dosis de 50 mg dos veces al día, n = 146; vildagliptina en dosis de 50 mg/día, n = 148; placebo, n = 144), 403 (92%) completaron el estudio. Los grupos estuvieron bien equilibrados en cuanto a las características basales, con una edad promedio de 54.1 años, IMC de 25.5 kg/m2, HbA1c de 8.05% y glucemia en ayunas de 8.76 mmol/l (158 mg/dl).
En los grupos de vildagliptina, los niveles de HbA1c disminuyeron rápidamente entre el inicio del tratamiento y la semana 12 y, luego de ello, la eficacia se mantuvo hasta la semana 24. La modificación promedio de la HbA1c fue de -1.05 ± 0.08% en el grupo tratado con 50 mg de vildagliptina dos veces por día, de -0.92 ± 0.08% en el grupo que recibió 50 mg/día de vildagliptina y de -0.54 ± 0.08% en el grupo placebo. La diferencia en los niveles de HbA1c entre el tratamiento con 50 mg de vildagliptina dos veces por día frente a placebo fue de -0.51 ± 0.11% (significativa), lo que mostró que este esquema, como terapia adicional a la metformina, resultó superior al placebo.
El porcentaje de pacientes que alcanzó al menos un criterio de respuesta fue superior en ambos grupos de vildagliptina en comparación con placebo. Además, para todos los criterios el porcentaje resultó numéricamente superior en el grupo de 50 mg de vildagliptina dos veces por día frente al de vildagliptina una vez por día.
En los subgrupos de edad, sexo, HbA1c inicial e IMC, las modificaciones de la HbA1c fueron mayores en los grupos de vildagliptina en comparación con placebo y el grupo tratado con 50 mg día vildagliptina dos veces por presentó las modificaciones mayores.
Se observaron mayores reducciones en el valor promedio de la HbA1c en los pacientes con valores iniciales > 8% (-1.50%, -1.29% y -0.76% en los grupos de 50 mg de vildagliptina dos veces por día, 50 mg/día de vildagliptina y placebo, respectivamente) en comparación con los pacientes con HbA1c < 8% (-0.71%, -0.58% y -0.31%, en igual orden). En forma similar, las reducciones promedio de la HbA1c para los pacientes con valores iniciales > 9% fueron mayores (-1.83%, -1.34% y -0.68% en los grupos de 50 mg de vildagliptina dos veces por día, 50 mg/día de vildagliptina y placebo, respectivamente) en comparación con los grupos con valores de HbA1c < 9% (-0.89%, -0.83% y -0.48%, en igual orden).
Las modificaciones promedio del nivel de la HbA1c en pacientes con menor duración de la DBT (< 6 meses) y en aquellos en terapia con metformina por < 3 meses también fueron mayores en comparación con la mayor duración de la DBT y la terapia con metformina > 3 meses.
Los niveles de glucemia en ayunas disminuyeron rápidamente durante el tratamiento de 24 semanas en pacientes tratados con vildagliptina, con un máximo beneficio obtenido dentro de las primeras 4 semanas luego de la aleatorización. La modificación promedio ajustada fue mayor en el grupo tratado con 50 mg de vildagliptina dos veces por día (-0.95 mmol/l o -17.1 mg/dl) que en el grupo que recibió 50 mg/día de vildagliptina (-0.84 mmol/ o -15.1 mg/dl) y el grupo placebo (-0.26 mmol/l o -4.68 mg/dl). La diferencia en la modificación promedio en comparación con placebo fue estadísticamente significativa en el grupo asignado a 50 mg de vildagliptina dos veces por día (-0.69 mmol/ o -12.4 mg/dl) y en los pacientes que recibieron 50 mg/día de vildagliptina (-0.58 mmol/l o -10.4 mg/dl).
Luego de 24 semanas de tratamiento, la modificación de la glucemia posprandial luego de 2 horas fue -2.37 ± 0.39, -2.07 ± 0.42 y -0.84 ± 0.40 mmol/l con 50 mg de vildagliptina dos veces por día, 50 mg/día de vildagliptina y placebo, respectivamente. La diferencia entre los grupos fue significativa.
La incidencia general de eventos adversos fue similar entre los grupos de tratamiento, de 34.2%, 36.5% y 37.5% en los pacientes tratados con 50 mg de vildagliptina dos veces por día, 50 mg/día de vildagliptina y placebo, respectivamente. La mayoría fue de intensidad leve a moderada. El efecto adverso más frecuente fue la diarrea (4.1%, 3.4% y 2.1%, en igual orden). Un paciente del grupo de 50 mg de vildagliptina dos veces por día presentó un evento de hipoglucemia leve.

Discusión

En pacientes chinos con DBT2 inadecuadamente controlados con monoterapia con metformina, el agregado de vildagliptina se asoció con la reducción estadísticamente significativa de la HbA1c en comparación con placebo, luego de 24 semanas. La modificación media ajustada de la HbA1c fue -1.05 ± 0.08%, -0.92± 0.08% y -0.54 ± 0.08% en pacientes tratados con 50 mg de vildagliptina dos veces por día, 50 mg/día de vildagliptina y placebo, respectivamente. La reducción de la HbA1c con la sustracción del placebo observada con 50 mg de vildagliptina dos veces por día (-0.51%) y con 50 mg/día (-0.38%) fue estadísticamente significativa. Vildagliptina en dosis de 50 mg dos veces por día se asoció con la reducción estadísticamente significativa de la HbA1c, lo que concuerda con lo observado en pacientes de raza blanca. Además, la eficacia de vildagliptina para reducir la HbA1c fue mayor que con placebo en todos los subgrupos (edad, sexo, IMC, HbA1c). El hallazgo de que vildagliptina se asoció con mayor reducción en pacientes con niveles iniciales más altos de HbA1c sugirió que este fármaco puede ser aún más eficaz en pacientes con DBT2 mal controlada.
Vildagliptina fue bien tolerada y la incidencia total de eventos adversos fue similar entre los grupos de tratamiento activo y placebo. Los autores señalan que los resultados del presente estudio sugirieron que vildagliptina puede ser una opción terapéutica óptima, que puede agregarse a la metformina para lograr un mejor control glucémico sin incremento del riesgo de hipoglucemia grave.
Los autores afirman que vildagliptina, como terapia complementaria al tratamiento con metformina, resultó en la mejoría del control glucémico luego de 24 semanas en pacientes chinos con DBT2. El agregado de vildagliptina en dosis de 50 mg dos veces por día se asoció con reducciones clínicamente significativas de la HbA1c. Según los investigadores, la eficacia para disminuir la HbA1c fue mayor en pacientes con valores iniciales más elevados, independientemente de la edad, el sexo y el IMC. El tratamiento con vildagliptina fue bien tolerado, con baja incidencia de eventos adversos y sin episodios de hipoglucemia grave.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología