Interposición Ileal Combinada con Gastrectomía en Manga

• AUTOR : Kota S, Ugale S, Modi K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ileal Interposition With Sleeve Gastrectomy for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 16(4):589-598, Jul 2012
• MICRO : La interposición ileal con gastrectomía en manga parece un procedimiento seguro y una opción potencialmente eficaz para el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la obesidad alcanzaron proporciones epidémicas en muchos países del mundo. La prevalencia mundial de diabetes se estimó en un 6.4% en 2010 y se proyecta que aumente al 7.7% para 2030. En la actualidad viven en la India aproximadamente 50 800 000 de personas con diabetes.
La obesidad y la diabetes están fuertemente ligadas y, por lo general, se presentan en un mismo individuo. Al coexistir ambas condiciones se incrementa el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares y se acelera su progresión.
La cirugía bariátrica es un procedimiento doble para el tratamiento de la obesidad y de las comorbilidades asociadas con ella (diabetes, hipertensión arterial [HTA], dislipidemia). Luego de esta intervención, la mejoría en el control glucémico comienza antes y es, a su vez, mayor que la reducción del peso. La mejoría en la glucemia luego de las cirugías que producen mala absorción (puente gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática) es mayor que la alcanzada con las técnicas restrictivas (banda gástrica). La interposición ileal combinada con una gastrectomía en manga (II + GM) es un procedimiento nuevo que ofrece iguales beneficios metabólicos, sin producir mala absorción. Esto llevó al concepto de cirugía metabólica. Este procedimiento se realiza en pacientes con DBT2, tanto con obesidad asociada o sin ella, en todo el mundo
El objetivo de este estudio fue informar los resultados del tratamiento mediante la II + GM en 43 pacientes con DBT2, seguidos durante 3 años.

Materiales y métodos

Se revisaron los datos de 43 pacientes intervenidos quirúrgicamente, desde febrero de 2008 hasta julio de 2011, en un único centro en la India. Los criterios de inclusión abarcaron pacientes con diagnóstico de DBT2 de más de un año de duración, edad entre 25 y 70 años, peso corporal estable en los últimos 3 meses (variaciones en el peso menores del 3%), índice de masa corporal (IMC) > 18.5 kg/m2 y valor de péptido C estimulado mayor de 1.5 ng/ml.
También fueron incluidos 13 pacientes sin obesidad, a quienes se les explicó el riesgo de la intervención y la información limitada con la que se cuenta acerca de este procedimiento en personas con características similares. Los participantes sin obesidad se incluyeron selectivamente sobre la base del mal control glucémico (a pesar de la adecuada administración de insulina con hipoglucemiantes orales [HGO] o sin ellos) y con una buena respuesta posprandial del péptido C. Los autores decidieron utilizar un límite mayor de 27 kg/m2 para definir la presencia de obesidad.
El criterio principal de valoración fue la tasa de remisión de la DBT2 (definida por la presencia de un valor de hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 6.5% sin requerir HGO). El criterio secundario de valoración fue la mejoría de los parámetros glucémicos (HbA1c, glucemia plasmática en ayunas, glucemia posprandial). También se valoró la remisión o mejoría de la HTA y de otros parámetros metabólicos como los lípidos, la microalbuminuria y el ácido úrico. Asimismo, se estimó la reducción del peso y del IMC en los pacientes obesos. También se analizó la reducción en los requerimientos de insulina y de HGO para el control glucémico. Los resultados se evaluaron con un intervalo de 6 meses.
La cirugía se realizó con anestesia general, mediante laparoscopia. Se interpuso un segmento de íleon (constituido por 170 cm de íleon extraído de la región proximal a los 30 cm de la unión ileocecal) al yeyuno, que se dividió entre 20 cm y 50 cm del ligamento de Treitz. Se realizó una GM luego de la devascularización de la curvatura mayor de las áreas del antro y del fundus gástrico. A los pacientes sin obesidad se les realizó una fundectomía y se dejó un buen volumen de estómago residual para la ingesta normal de alimentos.

Resultados

De los 43 pacientes a los que se les realizó la II + GM, 18 eran mujeres y 25, varones. La edad promedio fue de 42.2 años (rango de 29 a 66 años). Al comienzo del estudio, el 70% (n = 30) de los participantes presentaba HTA, el 46% (n = 20) tenía dislipidemia y el 42% (n = 18), microalbuminuria. El promedio del valor inicial de HbA1c fue de 9.6%.
Antes de la cirugía, 21 pacientes requerían 2 HGO o más. A su vez, 22 individuos utilizaban insulina, con HGO o sin ellos, para el control glucémico. El tiempo promedio de cirugía fue de 3.9 ± 0.9 horas y la estadía hospitalaria promedio, de 4.1 ± 0.8 días.
No se presentaron complicaciones intraoperatorias y ninguno de los pacientes requirió conversión a laparotomía. En el posoperatorio, 7 pacientes tuvieron dificultades para la deglución durante las 2 primeras semanas. El 25% (12 de 43) de los participantes presentó náuseas y anorexia durante el primer mes. Ninguno de los participantes presentó complicaciones de importancia asociadas con la cirugía.
El período de seguimiento promedio fue de 20.8 meses (rango de 4 a 40 meses). A los 6 meses, el 47% (20 de 42) de los participantes no requirió HGO y ninguno se encontraba en tratamiento con insulina. Esto fue estadísticamente significativo al compararse con los 21 pacientes que utilizaban HGO y los 12 sujetos que necesitaron insulina además de HGO en el prequirúrgico (p = 0.005 y p = 0.0001, respectivamente). El 36% (15 de 42) de los participantes requirió sólo metformina (MET) y el 14% (7 de 42) utilizó 2 HGO o más para el control glucémico.
Al año, 36 pacientes continuaron en seguimiento. De ellos, 22 individuos no recibían HGO (p = 0.003), 10 sujetos requerían sólo MET, 3 personas necesitaban 2 HGO o más y sólo un participante requirió insulina además de los HGO (p = 0.002). Al segundo año de seguimiento, 11 de los 14 participantes que continuaban en seguimiento no requirieron el uso de HGO (p < 0.0001) y 3 necesitaron sólo MET para el control glucémico.
Entre los 5 pacientes que completaron los 3 años de seguimiento, 3 individuos no requirieron tratamiento farmacológico (p = 0.004), un sujeto sólo necesitó MET (p = 0.0001) y una persona requirió una combinación de glimepirida y MET para el control glucémico (p = 0.003).
En comparación con el IMC, se produjo una mayor reducción en la HbA1c en todos los intervalos (disminución promedio del 25% del IMC contra un descenso promedio de la HbA1c del 34%).
La HTA se remitió en el 90% (25 de 28) de los pacientes a los 3 meses, en el 80% (16 de 20) de los individuos a los 6 meses y en el 80% (8 de 10) de los participantes al año. A los 18 meses, el 70% (7 de 10) de los sujetos presentaba HTA, que en el 83% (5 de 6) de los pacientes a los 2 años y en el 100% (3 de 3) de los participantes a los 3 años. En todos los intervalos, la desaparición de la HTA fue estadísticamente significativa (p < 0.0001).
En general, al final de los 3 años de seguimiento, el 47% (20 de 43) de los participantes se encontraba en remisión en cuanto a la DBT2 y en un 90% (27 de 30) de los casos, la HTA había desaparecido.
En el grupo de pacientes con un IMC > 35 kg/m2, la DBT2 remitió en un 82% (10 de 12) y la HTA desapareció en un 100% (10 de 10) de los casos. El 7% de los participantes logró el control glucémico con un valor de HbA1c < 7%.
Los lípidos mejoraron en el posoperatorio de forma no significativa. Sin embargo, la microalbuminuria disminuyó significativamente.
Se observó que la tasa de remisión de la HTA y de la DBT2 fue mayor en los pacientes que en el preoperatorio tuvieron un IMC mayor (> 27 kg/m2), menor duración de la DBT2 (< 10 años) y un nivel mayor de péptido C estimulado (> 4 ng/ml). La mejoría en los parámetros glucémicos y metabólicos también fue mayor en este grupo.

Discusión

Los autores refieren que el presente informe demostró los efectos beneficiosos de la II + GM. En 43 pacientes se demostró que este nuevo procedimiento es una herramienta útil para el control de la DBT2, la HTA, la obesidad y las alteraciones metabólicas asociadas.
La combinación de la teoría del intestino anterior y la del intestino posterior explica la mejoría en el control glucémico y en la pérdida de peso luego de la cirugía. Todos los pacientes tuvieron una pérdida considerable de peso, que varió entre un 15% y 30%. El 47% (18 de 39) de los pacientes alcanzó la remisión completa de la DBT2, en tanto que el resto mostró más de 80% de reducción en los requerimientos de HGO. La HTA desapareció en el 90% (27 de 30) de los casos, remisión que persistió en todos los pacientes durante el seguimiento. Se verificó la reducción significativa de la microalbuminuria en el posoperatorio; a su vez, también se demostró una tendencia a la disminución de los lípidos, que no fue estadísticamente significativa.
La tasa de complicaciones quirúrgicas fue baja. El 25% de los pacientes tuvo náuseas y el 12% presentó disfagia.
El límite del IMC para definir la obesidad en Asia es menor que el establecido en otras poblaciones. A partir de los datos sobre otros países de Asia, los autores establecieron un límite de IMC mayor de 27 kg/m2 para el diagnóstico de la obesidad. Según refieren los investigadores, la declaración del consenso para el diagnóstico de obesidad en la India, en el que se propone un límite mayor de 25 kg/m2, se publicó con posterioridad al momento en el que ellos determinaron el criterio a utilizar.
Se demostró una mejoría notable en el control glucémico durante todos los intervalos de seguimiento. Esta mejoría fue mayor en proporción al descenso del peso, lo que indicó que los beneficios de la cirugía en el control glucémico fueron independientes del descenso del peso. En los 13 pacientes con un IMC menor de 27 kg/m2 sometidos a la II + GM también se observó el descenso de los parámetros glucémicos, con una reducción sustancial en el requerimiento de HGO. En el subgrupo con un IMC mayor de 35 kg/m2, el 82% de ellos presentó la remisión completa de la DBT2.
Una de las fortalezas de la presente investigación fue la seguridad y la eficacia de la cirugía en estudio para el tratamiento de los pacientes con DBT2, sin obesidad. Los autores también destacan la posibilidad de alcanzar otros logros que van más allá del control glucémico. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de esta técnica en pacientes sin obesidad serían los siguientes: en primer lugar, la restricción calórica induce la disminución de la estimulación del duodeno, que lleva a la atenuación en la secreción de un factor desconocido en el intestino anterior, el factor de Rubino; en segundo lugar, la exposición más precoz del alimento en el íleon conduce a una mejor respuesta incretínica; en tercer lugar, los nutrientes que ingresan al íleon modulan la motilidad gástrica y la intestinal para reducir la ingesta y la absorción de los alimentos; por último, el aumento en los ácidos biliares séricos producido en el posoperatorio podría desempeñar un papel importante en mejorar la sensibilidad a la insulina (en correlación con los niveles elevados de adiponectina) y al incrementar la secreción de la insulina mediada por incretinas.
Las normas de la American Diabetes Association de 2010 definieron la remisión de la diabetes ante la presencia de un valor de HbA1c < 5.6%. Dado que este valor no existía al momento del comienzo el estudio, los autores establecieron este parámetro como un valor de HbA1c < 6.5% (sin requerimientos de HGO) por considerarlo un criterio razonable.
La técnica quirúrgica utilizada en este estudio se diseñó especialmente para el control de la diabetes. Utiliza los mecanismos del intestino anterior y del intestino posterior. La GM produce la restricción de la ingesta calórica y disminuye la grelina (una potente sustancia orexígena que contribuye significativamente a la alteración en la homeostasis de la glucosa). A su vez, este procedimiento acelera el tránsito de los alimentos, que alcanzan el segmento ileal más rápidamente. En los pacientes con DBT2 se observa la secreción deficiente de péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). El GLP-1 es la incretina responsable del aumento en la primera fase de la secreción de la insulina. A su vez, esta incretina inhibe la secreción del glucagón, disminuye la gluconeogénesis hepática, retrasa el vaciado gástrico y estimula la sensación de saciedad. La interposición ileal ocasiona que el segmento de ileon interpuesto rápidamente tome contacto con los nutrientes y produzca el aumento en la secreción del GLP-1.
Por lo expuesto anteriormente, los individuos con DBT2, sin obesidad, podrían beneficiarse con la realización del procedimiento. Estos pacientes presentan una disminución en la primera fase de la secreción de la insulina y la cirugía metabólica corrige este defecto. Asimismo, la fundectomía logra los beneficios propios de la disminución de la grelina.
La microalbuminuria es un factor predictor del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos y la cirugía reduce este parámetro en todos los participantes.
En un estudio previo se demostró que la interposición ileal disminuye la absorción y el transporte del colesterol; esto posiblemente se produzca porque promueve la absorción prematura de las sales biliares. En el presente estudio, los pacientes no mostraron una disminución significativa en los parámetros del perfil lipídico. Una de las explicaciones posibles señala que casi todos los participantes recibían tratamiento con estatinas antes de la cirugía y esto condujo a que presentaran valores normales en los parámetros del perfil lipídico en el período prequirúrgico.
La duración del acto quirúrgico es similar a la que se requiere para realizar un puente gástrico en Y de Roux o una derivación biliopancreática. Los autores refieren que, dada la baja tasa de complicaciones y la ausencia de muertes asociadas con el procedimiento, la II + GM es un procedimiento seguro.
El estudio presentó una serie de limitaciones, entre las que se encuentran la brevedad del período de seguimiento (3 años), que el estudio se realizó en un único centro, la presencia de un número relativamente pequeño de participantes, la ausencia de un grupo control, la falta de evaluación de los efectos del procedimiento sobre las complicaciones de la diabetes, como la retinopatía y la neuropatía, la ausencia de valoración con respecto a la deficiencia de vitaminas y de minerales y, por último, la necesidad de un entrenamiento exhaustivo para realizar la técnica por vía laparoscópica. Los autores informan que se requiere realizar estudios en múltiples centros, en un mayor número de pacientes y con un seguimiento más extenso para fortalecer estos hallazgos.

Conclusiones

El aumento de las incretinas, producido por una estimulación rápida de un segmento ileal desplazado en sentido proximal, asociado con la GM, ayuda a alcanzar el control glucémico en los pacientes con DBT2. La II + GM parece procedimiento seguro y una opción potencialmente eficaz para el tratamiento de los pacientes con DBT2. Los individuos que mejor responderán a esta técnica son aquellos con enfermedad de menor duración, con un mayor valor de IMC y un nivel mayor de péptido C estimulado.
Se requieren datos a largo plazo, provenientes de un mayor número de pacientes, para definir el papel de esta nueva cirugía en la DBT2 y en sus alteraciones relacionadas.

Ref : ENDO, CL

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología