Efecto del Calzado Ortopédico en Pacientes Diabéticos con Alto Riesgo de Úlcera Plantar

• AUTOR : Arts M, Waaijman R, Bus S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Offloading Effect of Therapeutic Footwear in Patients With Diabetic Neuropathy at High Risk for Plantar Foot Ulceration
• CITA : Diabetic Medicine 29(12):1534-1541, Dic 2012
• MICRO : En los pacientes con pie diabético de alto riesgo y con deformidades asociadas, la descarga alcanzada con un calzado ortopédico es, a menudo, insuficiente.

Introducción

La ulceración del pie en los individuos con diabetes significa una gran carga, para el paciente y para el sistema de salud. Produce un aumento en el riesgo de infección y de amputación, disminuye la calidad de vida del individuo e implica un alto costo para su tratamiento.
El aumento de la presión plantar es la causa de las úlceras en dicha región, y se asocia fuertmente con las deformidades presentes en el pie. Los calzados diseñados para evitar la ulceración producen una redistribución de la presión y, de esta forma, reducen la presión plantar máxima.
Son escasos los estudios que evalúan la descarga producida por los calzados en los pacientes de alto riesgo, que presentan neuropatía diabética y deformidades en el pie. Un estudio evaluó la presión plantar del antepié dentro del calzado en un grupo de pacientes de alto riesgo, que habían presentado una ulceración previamente. Dichos participantes permanecieron sin úlceras por un período más largo, mientras utilizaban calzados ortopédicos. Se encontró en el estudio un promedio de presión máxima de aproximadamente 200 kPa. Este nivel de presión no debe ser interpretado como un umbral individual de presión máxima para la supervivencia sin ulceraciones. Sin embargo, se puede utilizar como una referencia para evaluar el éxito de la descarga producida por el calzado (DPC).
Se desconoce actualmente en qué extensión el calzado diseñado a medida cumple este criterio en los pacientes diabéticos con neuropatía y deformidades en el pie.
El propósito del presente estudio fue evaluar, en los pacientes con neuropatía diabética y con antecedentes de ulceración plantar, el alcance de la descarga mediante los calzados diseñados a medida, para producir una presión plantar por debajo de 200 kPa. Además, se propuso evaluar los determinantes, dentro del calzado, del éxito de la descarga

Pacientes y métodos

Se incluyeron en el estudio 171 pacientes con neuropatía diabética (336 pies) que se atendían en 10 clínicas ambulatorias de pie diabético en Holanda, entre enero de 2008 y octubre de 2010.
Este estudio es un subanálisis de los datos obtenidos en el estudio DIAbetic Foot Orthopedic Shoe (DIAFOS).
Todos los pacientes tuvieron, en los 18 meses previos a la evaluación, una úlcera plantar que cicatrizó. La pérdida de la sensación protectora, atribuida a la neuropatía, se verificó mediante 2 métodos. Uno de ellos fue la incapacidad de sentir la presión de un monofilamento de 10 g en al menos 1 sitio. El otro fue mediante la evaluación de la sensación de vibración en la cara dorsal del hallux con un biotensiómetro.
Se excluyeron del estudio a los pacientes que no podían caminar 100 m sin ayuda y a los que presentaban una amputación bilateral proximal a los metatarsos.
A todos los pacientes, se les prescribieron nuevos calzados ortopédicos. Dichos calzados pudieron ser completamente realizados a medida (con plantillas y calzados hechos a medida, n = 146) o parcialmente confeccionados a medida (con plantillas creadas a medida en calzados de mayor profundidad, n = 25). Los calzados fueron prescriptos por un especialista en rehabilitación y realizados por un técnico en calzados ortopédicos. Ambos profesionales contaban con un mínimo de 4 años de experiencia en el tratamiento del pie diabético.
Se evaluó la presión del pie con el paciente descalzo y la presión dentro del calzado, ambos durante la marcha. Ambas presiones se midieron mediante un software específico para cada una. Se dividió el pie en regiones, y se midió la presión máxima en cada región.
Todos los pies se clasificaron de acuerdo con el tipo de deformidad que presentaban (dedos en garra, hallux valgus, pie de Charcot, etcétera). Para cada deformidad, se estableció una región de interés, basada en la zona donde se midió la presión máxima en el pie descalzo (PMPD). Se consideró que dicha zona era la que presentaba el mayor riesgo de ulceración. La región de interés podía incluir 1 o 2 zonas anatómicas. En los pies con múltiples anomalías, se consideraron todas las deformidades presentes. Además, en todos los pacientes, se evaluó la DPC en la zona de la ulceración previa.
Se estimó que la DPC fue exitosa cuando, en más del 80% de los casos, la presión máxima dentro del calzado (PMDC) fue menor de 200 kPa.

Resultados

De los 171 participantes, 140 individuos eran de sexo masculino. La media de edad fue de 62.8 años. Unos 122 sujetos presentaban diabetes tipo 2. El promedio de duración de la enfermedad fue de 14 años. Asimismo, la media del índice de masa corporal fue de 30.9 kg/m2. El valor promedio de hemoglobina glucosilada fue de 64 mmol/mol (7.6%). El umbral de la percepción vibratoria fue en promedio de 45 voltios y la velocidad de caminata promedio fue de 1.03 m/s.
Los pies con los dedos en garra y con las cabezas metatarsianas prominentes fueron los que presentaron los valores más altos del promedio de la PMDC. La PMCD en la región de interés varió entre 29 y 596 kPa en todos los pies. Todas las deformidades mostraron una PMDC mayor en comparación con los pies sin deformidades. Sin embargo, estas diferencias fueron significativas únicamente en los pies que presentaron dedos en martillo, dedos en garra asociados con cabezas metatarsianas prominentes, pie plano, pie de Charcot y amputación metatarsiana.
La reducción relativa de la presión máxima fue mayor en los pies con deformidades (50% a 76%), que en los pies sin deformidades (14% a 66%). En la zona donde habían presentado una úlcera, la reducción relativa de la presión máxima fue de un 85%. Asimismo, en dicha zona, el coeficiente de correlación entre la PMPD y la PMDC fue de 0.528 (p < 0.001).
En general, un 61% de todos los pies con deformidades mostraron una descarga exitosa. En la zona de la úlcera previa, la descarga fue exitosa en un 62% de los casos. Se encontraron menores puntajes de éxito cuando la región de interés fueron los metatarsos (11% a 60%), en comparación a cuando la región de interés se encontró en la región media del pie (67% a 91%) o en los dedos (95%). En el 24% de los pies, la descarga fue exitosa en todo el pie. Se encontró una diferencia significativa en cuanto al éxito de la descarga según el centro al que pertenecían los participantes (p = 0.009).
Los únicos factores significativos en el éxito de la descarga, mediante el análisis de regresión univariado, fueron la PMPD y el centro al que pertenecía el paciente. Ambos factores continuaron siendo significativos en el análisis de regresión logística multivariado, con un odds ratio (OR) de 0.805 cada 100 kPa de PMPD (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.728 a 0.889, p < 0.001) y un OR de 0.866 para el centro de atención (IC del 95%: 0.763 a 0.983, p = 0.026).

Discusión

En este estudio, se evaluó en 171 pacientes con neuropatía diabética la descarga producida por el calzado, de acuerdo con el tipo de deformidades que presentaban. Los resultados muestran que la mayoría de los pies con deformidades tienen una PMDC significativamente mayor en comparación con los pies sin deformidades. En más de un tercio de los pies, la descarga de los calzados no fue la adecuada.
El éxito de la descarga fue mayor en los pies con zonas conocidas de alto riesgo, como la región donde se localizó la úlcera previa, la deformidad de Charcot y la amputación a nivel del metatarso. El éxito de la descarga fue menor en los casos en los cuales la región de interés fue el metatarso (40% a 89% de los casos con una PMCD mayor de 200 kPa). Estos hallazgos sugieren que se requiere una mejoría en el diseño del calzado y que se debería focalizar más en las deformidades que afectan la presión en la región del metatarso.
En este estudio, la prescripción y la manufactura del calzado no se realizaron conforme a recomendaciones basadas en pruebas. Dichas pautas no existen con respecto a este tema. Los resultados de la presente investigación demuestran la necesidad de dichas normativas. Se requiere, también, una evaluación cuantitativa de las estrategias. De esta forma, se podrían identificar mejor los sitios que presentan mayor presión y asegurar una descarga suficiente en los pacientes de alto riesgo.
El éxito de la descarga fue menor en las deformidades que afectaron el antepié, como los dedos en martillo (11% a 39%). Dicha alteración es frecuente en la población con diabetes. Esto sucedió a pesar de que los pies con dedos en martillo presentaron el mayor porcentaje de reducción en la presión (71% a 76%). Aparentemente, representan una condición de alto riesgo, que puede ser descargada al utilizar calzados hechos a medida. Sin embargo, dichas deformidades requieren una atención especial en la prescripción del calzado para alcanzar menores niveles de presión máxima absoluta.
Muchos pacientes en esta investigación, presentaron pies con complicaciones graves. Sin embargo, las deformidades que se suelen considerar como las de mayor riesgo fueron las que presentaron el mayor éxito en la descarga con el calzado. La reducción relativa de la presión fue substancial en el pie de Charcot (74%) y en la localización de la úlcera previa (84%).
El éxito en la descarga producida por el calzado es difícil de predecir. El uso de estrategias cuantitativas adicionales y de diseños asistidos por computadoras puede mejorar el éxito de la descarga.
La presente investigación contó con algunas limitaciones. En primer lugar, el valor de referencia de la PMDC de 200 kPa no es un umbral absoluto basado en pruebas que predice la ulceración o la supervivencia sin ulceraciones. Este valor se debe ver como un indicador de la descarga adecuada hasta que se defina un límite más apropiado basado en datos firmes. Dado que el éxito de la descarga se basa en dicho nivel, lo mismo se aplica al uso del 80% como valor de referencia para su clasificación. En segundo lugar, los resultados podrían ser específicos de acuerdo con el entrenamiento, la experiencia, las habilidades, el tipo de calzado y los materiales de éste, utilizados en los centros que participaron. Los resultados podrían ser diferentes en otros contextos. Sin embargo, la participación de pacientes provenientes de múltiples centros mejora la validez externa de los hallazgos.
Las investigaciones futuras se deben focalizar en establecer recomendaciones basadas en pruebas para la prescripción y la manufactura del calzado. Los autores refieren que esto podría mejorar la consistencia de sus resultados.

Conclusión

En los pacientes con un pie diabético de alto riesgo y con deformidades asociadas, la descarga alcanzada con un calzado ortopédico es, a menudo, insuficiente. Las tasas más altas de éxito se encontraron en los pies con regiones conocidas de alto riesgo. Entre estas se encontraron la localización de la úlcera previa, el pie de Charcot y los pies con amputaciones a nivel del metatarso.
Se requieren protocolos de prescripción y manufactura de calzados ortopédicos basados en pruebas. También, es necesaria una evaluación cuantitativa para identificar mejor, en cada pie en particular, los sitios con un aumento de la presión. Esto permitiría, en los pacientes diabéticos con neuropatía, asegurar una adecuada descarga mediante el calzado ortopédico diseñado a medida.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología