Factores que Influencian la Elección de un Régimen de Insulina al Comienzo de la Insulinoterapia en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Freemantle N, Balkau B, Home P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Factors Influencing Initial Choice of Insulin Therapy in a Large International non-Interventional Study of People With Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetes, Obesity and Metabolism 14(10):901-909, Oct 2012
• MICRO : La elección del régimen de insulina varía de acuerdo con la región y la situación del médico tratante, por razones que parecen no tener relación con el estado metabólico del paciente.

Introducción

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2), los ensayos clínicos de referencia establecieron que mantener un buen control glucémico puede evitar las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo.
Dado que la DBT2 es una enfermedad progresiva, habitualmente se requieren múltiples fármacos hipoglucemiantes orales (HGO) para su tratamiento. En muchos casos, los objetivos glucémicos no pueden alcanzarse aun luego de un tratamiento combinado con varios HGO.
Un consenso de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes recomendó que los pacientes con DBT2 que inician la insulinoterapia lo hagan con un régimen de insulina basal. Sin embargo, las recomendaciones de la International Diabetes Federation incluyen empezar con regímenes de insulina basal, premezcla de insulina, o insulina basal + insulina preprandial. La insulina preprandial también es otra opción. Cualquier régimen de insulina puede asociarse con HGO o utilizarse de forma aislada.
Mientras que se han identificado un número importante de factores cuantitativos y cualitativos para comenzar el tratamiento con insulina, es importante investigar los factores que predicen la elección inicial de un régimen de insulina.
El estudio Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy (CREDIT) se diseñó para evaluar la relación entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares en pacientes en tratamiento con insulina. A su vez, tuvo el objetivo de aportar una perspectiva sobre las prácticas actuales del uso de la insulina en los sujetos con DBT2 en el contexto real.
El presente informe utilizó los datos sobre las características generales de la población del estudio CREDIT para identificar los factores que podrían explicar la elección de la estrategia de insulinoterapia al momento de comenzar el tratamiento con insulina.

Métodos y resultados

El estudio CREDIT fue un estudio longitudinal y observacional que incluyó a 314 centros en 12 países.
Se incluyeron en el estudio a hombres y mujeres con DBT2, mayores de 40 años. Los participantes debieron haber comenzado el tratamiento con insulina entre 1 y 6 meses previos al estudio. Asimismo, tenían que contar con una medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en los 3 meses anteriores a comenzar la insulinoterapia.
Se analizaron los datos de 3 031 sujetos. Un 35% de los pacientes pertenecían a la región del Sur de Europa (Italia, Francia, Portugal, España). A su vez, un 24.1% de los individuos correspondían a países de Europa del Este (Croacia, Rusia, Ucrania). Un 15.1% de los participantes provenían de países del Norte de Europa (Finlandia, Reino Unido, Alemania). El 8.2% de los pacientes era de Canadá y el 17.3% de los sujetos procedía de Japón.
Hubo diferencias en cuanto a las características de los pacientes al comienzo del estudio. La media de la edad fue de 61 años. La media de duración de la diabetes fue de 11 años. El promedio del índice de masa corporal de 29.3 kg/m2. Predominaron los participantes de sexo masculino. Esto no sucedió en los países de Europa del Este, donde las mujeres constituyeron el 75% de la muestra. Aproximadamente, un 34% de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular. Dicho antecedente se presentó en un porcentaje más bajo de individuos en Japón (25%) y fue más alto en los individuos provenientes de los países de Europa del Este (47%). El porcentaje de participantes con enfermedad microvascular fue alto (57%). El país con el mayor porcentaje de individuos con enfermedad microvascular fue Canadá (86%). Un 15% de los pacientes eran fumadores al momento de la evaluación.
Los participantes japoneses presentaron un menor peso corporal y un menor índice de masa corporal en comparación con las otras regiones. También, tuvieron la menor prevalencia de hipertensión arterial (48%).
La mayoría (76%) de los médicos que participaron en el estudio eran especialistas en diabetes (endocrinólogos/diabetólogos) que ejercían en un ámbito urbano (75%). Los médicos en Japón fueron casi exclusivamente especialistas (97%), y un 54% de ellos ejercía en un ámbito rural. En los países de Europa del Este, la mayoría de los médicos eran mujeres (92%) y especialistas en diabetes (98%), que ejercían en un 100% en un ámbito urbano.
El tratamiento con insulina se inició, casi exclusivamente, bajo supervisión de un especialista en los países de Europa del Este (96%) y en Japón (94%). Este porcentaje disminuyó al 81% en los países del Sur de Europa y fue aun más bajo (66%) en los países del Norte de Europa. En Canadá representó el 71% de los casos.
En general, las personas tuvieron una media de HbA1c de 9.5% (80 mmol/mol). Las regiones donde los participantes tuvieron los niveles más bajos de HbA1c antes del tratamiento con insulina fueron Canadá y los países del Norte de Europa. En estas zonas, más del 40% de los individuos tuvo una HbA1c > 9% (75 mmol/mol) al comienzo del tratamiento con insulina. Japón tuvo la media de HbA1c más alta (10.3%, 89 mmol/mol). En las diferentes regiones, la media de la glucemia plasmática en ayunas fue cercana a 11.6 mmol/mol. La media de la glucemia posprandial fue de 14.3 mmol/mol. En general, el control de la glucemia fue similar en todas las regiones europeas.
Antes del inicio del tratamiento con insulina, un 7% de los participantes recibían hipoglucemiantes orales (HGO) no registrados. Asimismo, recibían 1 HGO el 24.2% de los sujetos y el 48.7% de los individuos recibían 2 HGO. A un 20.1% de los enfermos se les suministró 3 o más HGO. Un 19.2% de los japoneses y un 2.8% de los canadienses no había recibido nunca ningún HGO. A casi un 48.8% de los participantes de Canadá se le había administrado 3 HGO o más previamente. Solo un 3% de los sujetos provenientes de los países de Europa del Este habían recibido un tratamiento previo con HGO.
Los HGO que recibieron con mayor frecuencia los participantes antes de comenzar el tratamiento con insulina fueron las sulfonilureas (76%), las biguanidas (66.3%) y las tiazolidindionas (21.2%). En Japón, se registró el menor uso de sulfonilureas, en un 29% de los casos. Asimismo, en dicho país se observó el mayor uso de inhibidores de la alfa glucosidasa (34.6% de los participantes).
En general, un 51.6% de los participantes iniciaron la insulinoterapia con un régimen de insulina basal únicamente. En Japón, sólo un 6.3% de los sujetos comenzaron con insulina basal.
La premezcla de insulina fue el régimen de comienzo de la insulinoterapia en un 23.1% de los individuos, con una gran variación entre las regiones.
Un 14.6% de los participantes recibió insulina basal más preprandial. Esta modalidad fue el régimen de comienzo en un 26.2% de los individuos en Japón.
La insulina preprandial se utilizó como régimen inicial en un 7.3% de los participantes, y en un 25.4% de los individuos en Japón.
Al comenzar con la insulina, un 23% de los participantes suspendió el tratamiento con HGO. En Canadá y en Japón, entre un 15.7% y un 17.5% de los participantes continuó recibiendo tiazolidindionas una vez que inició el tratamiento con insulina. El porcentaje de personas que continuaron recibiendo metformina o sulfonilureas (a menudo en combinación), no fue diferente.
Sumado a la menor incidencia de hipertensión arterial, un menor porcentaje de los participantes en Japón eran tratados con betabloqueantes, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina 2. En los países de Europa del Este, las estatinas fueron utilizadas con menor frecuencia (19%) que en las otras regiones.
La mayoría de los regímenes de insulina se comenzaron en personas con una media del valor de HbA1c > 8.8% (72 mmol/mol) al inicio del estudio. La insulina preprandial se empezó cuando los participantes tuvieron una media de HbA1c de 8.2% (66 mmol/mol).
En general, más del 60% comenzó con insulina basal, en su mayoría con 2 HGO (43%), recibiendo biguanidas (64.9%) y sulfonilureas (63.3%). Un 11.2% de los pacientes que comenzaron con insulina basal no tenían tratamiento con HGO.
En Japón, no hubo diferencia significativa en el valor de HbA1c de los participantes para comenzar ningún régimen de insulina. Un 9.4% de los individuos no recibía un HGO al momento de comenzar el tratamiento con insulina basal.
La preferencia por la insulina basal se asoció con los médicos generales en comparación con los especialistas, los que ejercían en un ámbito urbano, los que atendían en un consultorio y los hombres. La preferencia por la insulina basal se asoció con un menor nivel de HbA1c al comienzo del estudio, un tratamiento previo con secretagogos y vivir en la región del Sur de Europa.
El único factor que influyó en la preferencia del régimen de insulina en Japón fue la ubicación geográfica del médico. La preferencia de iniciar el tratamiento con insulina basal se asoció con médicos que ejercían en un ámbito urbano. Asimismo, hubo una tendencia a iniciar el tratamiento con insulina basal en los médicos de mayor edad.

Discusión

Por lo general, el tratamiento con insulina en la DBT2 no se inicia al momento del diagnostico de la enfermedad. Usualmente, se indica el tratamiento con insulina o con agonistas del péptido 1 similar al glucagón cuando no se alcanzan los valores deseados de HbA1c con 1 HPG o más. Los participantes del estudio CREDIT, en general, siguieron este patrón, dado que más de 2/3 de ellos habían recibido 2 o más HPG previamente.
La duración de la DBT2 al comenzar el tratamiento con insulina fue de, aproximadamente, 10 años. No fue posible por medio del presente estudio conocer por cuánto tiempo los pacientes estuvieron hiperglucémicos antes de comenzar el tratamiento con insulina, ni qué otras modalidades terapéuticas se utilizaron.
Asimismo, no fue óptimo el tratamiento de los otros factores de riesgo cardiovascular. La frecuencia más baja de utilización de estatinas se vio en Japón y en los países del Este de Europa. Estos países fueron los que presentaron los mayores valores de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad al comienzo de la insulinoterapia. Esto se repitió en cuanto al tratamiento con agentes antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, en el uso de los fármacos hipotensores, este patrón fue menos claro.
Se sugirió que, en Japón, la DBT2 se caracteriza más por el déficit de insulina que por la insulinorresistencia. Por lo tanto, el mayor uso relativo de sulfonilureas que de metformina en Japón podría ser un reflejo del menor índice de masa corporal y la creencia de que el déficit de insulina es el problema principal en esta población.
Un 24.9% de los pacientes que recibían metformina la suspendieron al momento de iniciar el tratamiento con insulina. Según los autores, esto parece sorprendente al considerar los efectos de la metformina en cuanto al peso corporal y su capacidad de disminuir los requerimientos de insulina y el riesgo de hipoglucemia. Una posible explicación para esto es que las personas que suspendieron el tratamiento con metformina lo hicieron porque presentaron contraindicaciones para recibirla. Por lo tanto, la insulinoterapia se comenzó como un substituto del tratamiento con HGO.
Al determinar qué factores influenciaron la elección del régimen de insulina, los factores del médico (el tipo de especialidad, la ubicación, la edad y el sexo) podrían estar relacionados con la diversidad de las personas con diabetes a su cargo. Asimismo, podrían ser de importancia las costumbres del tratamiento con insulina al momento de su capacitación y la experiencia adquirida en el ajuste de la dosis de la insulina. La insulina basal, la cual se considera más fácil de usar y con menor riesgo de hipoglucemia, es aparentemente la preferida por los médicos generales y por los que atienden en un consultorio y en regiones urbanas. La premezcla de insulina es más a menudo utilizada por los especialistas. La preferencia de los médicos generales por la insulina basal podría relacionarse con la posibilidad de lograr una mayor adhesión al tratamiento por parte del paciente, a un régimen con una única dosis de insulina. Los niveles de HbA1c tuvieron poca influencia en la elección del régimen de insulina.
Este estudio tuvo algunas limitaciones. En primer lugar, es posible que los centros participantes tuvieran buenas relaciones con el patrocinador. En segundo lugar, dichos centros podrían tener prácticas de indicación de la insulina distintas a las que presentan otros médicos.

Conclusiones

En todas las regiones, al comenzar el tratamiento con insulina, los pacientes presentan un mal control glucémico. Esto parece reflejar un fracaso del tratamiento preventivo. La elección del régimen de la insulinoterapia varía con la región y con la situación del médico tratante por razones que parecen no tener relación con el estado metabólico del paciente. La excepción de esto es Japón, donde las características demográficas y fisiopatológicas podrían explicar, en parte, las elecciones de tratamiento divergentes.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología