La Citicolina en Pacientes con Traumatismo Encefalocraneano

• AUTOR : Zafonte R, Bagiella E, Dikmen S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Citicoline on Functional and Cognitive Status Among Patients With Traumatic Brain Injury: Citicoline Brain Injury Treatment Trial (COBRIT)
• CITA : JAMA 308(19):1993-2000, Nov 2012
• MICRO : El efecto neuroprotector de la citicolina no fue superior al placebo en el tratamiento agudo y posterior a la etapa aguda de pacientes con traumatismo encefalocraneano de cualquier gravedad, por lo que el uso generalizado de este fármaco es discutible.

Introducción

A pesar de los avances considerables que se han realizado en los últimos años en la atención del traumatismo encefalocraneano (TEC) y las décadas de elaboración de agentes neuroprotectores, no se ha podido identificar aún una terapia farmacológica eficaz. Algunos estudios preclínicos y ensayos clínicos pequeños han señalado a la citicolina, un intermediario en la síntesis de la fosfatidilcolina, componente esencial de las membranas neuronales, como un compuesto que podría tener un efecto neuroprotector, no sólo para esta afección, sino para otras complicaciones neurológicas.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la citicolina en la mejora de la cognición y el estado neurológico funcional de los individuos con TEC.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio clínico multicéntrico en fase III, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, en centros que efectúan tanto tratamiento agudo como seguimiento de los individuos que hayan sufrido un TEC. El protocolo fue aprobado por los comités de ética de cada institución, y los pacientes o sus familiares firmaron los consentimientos informados pertinentes. El tratamiento agudo y la rehabilitación fueron realizados de acuerdo con protocolos de la American Academy of Neurological Surgeons y consensos establecidos por especialistas.
Los pacientes por incluir debían tener entre 18 y 70 años y TEC no penetrante. La gravedad de la lesión fue evaluada usando la escala de Glasgow y criterios tomográficos. Fueron excluidos quienes presentaran pupilas fijas y dilatadas, embarazo en curso, muerte inminente o enfermedad que comprometiera su vida, quienes estuvieran presos, participaran en otros estudios, estuvieran afectados por enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves o que hubieran usado inhibidores de la acetilcolinesterasa en las últimas 2 semanas.
Se administró por vía oral citicolina en dosis de 2 000 mg/día o bien placebo durante 90 días comenzando dentro de las 24 horas de un TEC leve, moderado o grave. Se evaluaron signos vitales, función metabólica, hepática y hematológica y efectos adversos.
El objetivo principal fue determinar el rendimiento cognitivo y el estado funcional a los 90 días del estudio, de acuerdo con el TBI Clinical Trials Network Core Battery (CTNCB). Se consideró un resultado final positivo con una puntuación igual o mayor de una desviación estándar menor que la media de la población general, mientras que aquellos que fallecieron o presentaron secuelas neurológicas fueron asignados al grupo con resultado negativo.
Otras variables estudiadas, con el fin de determinar si el efecto se mantuvo incluso hasta los 180 días, fueron discapacidad, grado de satisfacción y bienestar, estado cognitivo y funcional, seguridad del fármaco y supervivencia hasta ese momento.
Se realizó el estudio analítico mediante una prueba de Fisher para comparar la distribución contra placebo, una regresión logística para estimar el odds ratio (OR) y curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para cada grupo. Dado que sólo un 4% de los participantes tuvieron un TEC moderado, este grupo se combinó con el de TEC grave.

Resultados

El estudio debió ser interrumpido en forma prematura por una evaluación preliminar que demostró la poca utilidad de la intervención. Fueron incluidos en el estudio un total de 1 213 pacientes que alcanzaron los 90 días de tratamiento luego del TEC, y sólo 886 alcanzaron los 180 días. Más de la mitad tenía menos de 45 años, y dos tercios eran hombres. Dos de cada tres pacientes tenían una lesión leve complicada con imágenes tomográficas patológicas, y un 26% presentó amnesia postraumática de 24 horas o menos de duración. El grupo tratado con citicolina fue similar a los controles en cuanto a sus características, su tratamiento y sus condiciones al alta. La adhesión al ensayo fue de un 44%, con una distribución equiparable entre ambos grupos.
No se observó una diferencia significativa en la evaluación de la mejoría a los 90 días entre el grupo de citicolina y el grupo control en cuanto al CTNCB, ni entre los 2 grupos de gravedad. El análisis a los 180 días reveló en un primer momento que no había diferencia, pero un estudio posterior detectó que los pacientes con TEC leve complicado en el grupo placebo habían tenido una mejoría significativamente superior a la del grupo de tratamiento con citicolina (OR 0.72, p = 0.004), lo que no se replicó en el grupo con TEC moderado o grave.
En cuanto a la supervivencia, 73 pacientes fallecieron durante el estudio, de los cuales 6.9% se encontraba en el grupo placebo y 5.1% en el de citicolina, sin diferencias significativas en el análisis estadístico y con curvas de supervivencia equiparables en ambos grupos, al igual que según la gravedad del TEC. Se observaron 316 casos de efectos adversos graves en 234 pacientes, con una distribución similar en todos los grupos.

Comentarios

En esta investigación, la citicolina no tuvo un efecto neuroprotector superior al del placebo en el tratamiento de la etapa aguda y posterior a ésta de pacientes con TEC de cualquier gravedad, por lo que el uso generalizado de este fármaco es discutible.
Pese a que estudios previos sugirieron que la función neuropsicológica está restablecida completamente en casos de TEC leve no complicado, esto no se replica cuando se complica con lesiones visibles en la tomografía. Los hallazgos a 180 días sugieren un efecto negativo de la citicolina en la recuperación de estos pacientes.
Una explicación posible para los resultados observados es la heterogeneidad que existe entre los mecanismos fisiopatogénicos del TEC, por lo que se sugiere que estudios posteriores investiguen fármacos con distintos mecanismos de acción en diferentes subgrupos de TEC, utilizando biomarcadores bioquímicos, fisiológicos y estudios de imágenes.

Ref : FARMA, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología