Analizan las Evidencias Disponibles sobre el Suicidio Inducido por Antidepresivos

• AUTOR : Reeves R, Ladner M
• TITULO ORIGINAL : Antidepressant-Induced Suicidality: An Update
• CITA : CNS Neuroscience & Therapeutics 16(4):227-234, 2010
• MICRO : En una proporción pequeña de pacientes tratados con antidepresivos puede existir un aumento de las tendencias suicidas. Sin embargo, los beneficios del tratamiento superan a los riesgos en la mayoría de los casos.

Introducción

La depresión es una de las causas de suicidio más frecuentes. Los antidepresivos (AD) son el tratamiento estándar, aunque pueden aumentar el riesgo de suicidio en ciertos pacientes bajo condiciones particulares, por lo que el uso de antidepresivos y el riesgo de suicido asociado se ha vuelto un tema de discusión e interés. Los datos científicos disponibles no son concluyentes, e incluso a veces contradictorios.

El objetivo del presente artículo fue realizar una revisión para actualizar la información disponible sobre el tópico.

Datos a favor y en contra de las tendencias suicidas inducidas por antidepresivos

La conducta suicida secundaria a la terapéutica con AD ha sido descrita para múltiples fármacos, como los AD tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina.

Una de las primeras investigaciones que refutó la existencia de riesgo de conducta suicida asociada con el uso de AD fue un metanálisis realizado por los distribuidores de fluoxetina, Eli Lilly & Co, que concluyó que este fármaco no producía un incremento del riesgo de suicidio. Otro metanálisis efectuado en el año 2000 que incluyó 16 639 pacientes informó tasas anuales de suicidio e intento de suicidio del 0.4% y 2.7% con placebo, 0.7% y 3.4% con drogas activas, y 0.8% y 2.8% con AD en investigación, respectivamente. Las tasas de suicidio consumado e intentos de suicidio no fueron diferentes al comparar los grupos que recibieron placebo con los que recibieron droga activa. Un estudio acerca de la conducta suicida en pacientes con depresión en el cual se comparó el tratamiento con fármacos con el abordaje psicoterapéutico, concluyó que los patrones de intento de suicidio no fueron específicos para los pacientes que recibían AD, y fueron mayores antes del tratamiento que luego de iniciado éste. Otro estudio que incluyó 82 825 sujetos tratados con AD y con un seguimiento de 10 años, demostró un riesgo de 1 en 1 000 intentos de suicidio graves y 1 en 3 000 suicidios, con un incremento no significativo para el riesgo de suicidio luego de comenzar el tratamiento farmacológico. Un metanálisis realizado en Inglaterra sobre 477 estudios controlados y aleatorizados concluyó que no puede descartarse el riesgo de suicidio y autoagresiones en pacientes tratados con ISRS. En un ensayo finlandés realizado sobre 15 390 pacientes internados luego de tentativas suicidas, se comprobó que el uso de AD se asoció con un aumento del riesgo de intentos de suicidio pero con una menor tasa de suicidios consumados.

Un metanálisis que evaluó los datos provenientes de ensayos controlados y aleatorizados de corta duración, financiados por la industria farmacéutica, de nueve AD utilizados comúnmente en pacientes con depresión y trastornos de ansiedad, verificó que el uso de AD no se relacionó con aumento del riesgo de suicidio.

Sin embargo, otras investigaciones sugieren que los AD podrían incrementar el riesgo de suicidio, particularmente en niños y adolescentes. Los datos de 24 estudios controlados con placebo concluyeron que el uso de AD se asoció con un aumento modesto del riesgo de conducta suicida en la población pediátrica. Un análisis de 27 investigaciones sobre el uso de ISRS, nefazodona, venlafaxina y mirtazapina en sujetos menores de 19 años informó un riesgo aumentado de suicidio.

Los datos provenientes de una población de adultos canadienses que incluyó 1.2 millón de individuos tratados con ISRS sugieren un aumento, aunque no pronunciado, del riesgo de suicidio en estos pacientes, especialmente durante el inicio del tratamiento. Un estudio que incluyó 159 810 pacientes tratados con amitriptilina, fluoxetina, paroxetina y dotepina reveló un incremento en el riesgo de conducta suicida durante el primer mes de terapéutica, especialmente en los primeros nueve días.

Una revisión de 702 ensayos controlados documentó la existencia de una asociación entre el tratamiento con ISRS y la conducta suicida. Por otro lado, un metanálisis de 342 estudios a doble ciego, aleatorizados y controlados comprobó que el riesgo de suicidio vinculado con el tratamiento con AD era fuertemente dependiente de la edad. El aumento del riesgo de suicidio en adultos menores de 25 años se aproximó al informado para niños y adolescentes.

El efecto neto de los AD parece ser neutro sobre la conducta suicida, pero posiblemente protector contra la ideación suicida en adultos de entre 25 y 64 años. En mayores de 65 años, el tratamiento con AD podría reducir las tendencias y las conductas suicidas.

Posibles mecanismos involucrados en la generación de tendencias suicidas inducidas por AD

Un mecanismo inicial que debe ser considerado es la progresión y empeoramiento de los síntomas depresivos consecutivos a la falta de eficacia de la terapia con AD. Sin embargo, la falta de eficacia farmacológica no es suficiente para explicar la asociación del aumento del riesgo de suicidio con la terapéutica farmacológica. En este sentido, son varios los mecanismos postulados a través de los cuales los AD podrían inducir conductas suicidas. El aumento de la energía consecuente al tratamiento con AD podría ponerse de manifiesto al mejorar síntomas tales como el retardo psicomotor, al mismo tiempo que no se han resuelto las ideas de culpa y el ánimo depresivo, resultando esto en una condición clínica favorecedora de la conducta suicida. Asimismo, durante el tratamiento con ISRS puede presentarse una fase con agitación, irritabilidad e insomnio. Por otro lado, los sujetos que padecen depresión en el contexto de un trastorno bipolar no diagnosticado pueden presentar un episodio maníaco como consecuencia del tratamiento. Los pacientes con estados mixtos, que combinan síntomas depresivos con aumento de la energía y la impulsividad, presenten un riesgo aumentado de suicidio.

En algunos pacientes que reciben AD puede presentarse inquietud y acatisia. Ha sido sugerido que la acatisia grave ocurre más frecuentemente en sujetos tratados con AD con efectos dopaminérgicos o ISRS de alta potencia.

En un pequeño porcentaje de individuos, los AD podrían empeorar los síntomas depresivos y así producir ideación o conductas suicidas. Un estudio reciente verificó que la emergencia, el empeoramiento y la remisión de la ideación suicida ocurrió en el 3.2%, 14.74% y 90.79% de los pacientes hospitalizados tratados con AD, respectivamente. Estudios previos concluyeron que el aumento de la sintomatología depresiva en pacientes tratados con AD ocurriría en el 1% de los sujetos aproximadamente. Asimismo, los trastornos del sueño han sido asociados con aumento del riesgo de suicidio en sujetos deprimidos.

Otra de las hipótesis propone que los trastornos del electroencefalograma podrían conducir a un pobre control de los impulsos y así aumentar el riesgo de suicidio.

Un grupo de investigación informó que más de la mitad de los pacientes con trastorno límite de la personalidad tratados con AD presentan depresión y aumento de las tendencias suicidas. El mecanismo por el cual esto ocurre es poco claro. Los sujetos que padecen trastornos de ansiedad parecen ser especialmente susceptibles a la aparición de inquietud y acatisia inducidas por AD, y por eso podrían ser más vulnerables a presentar aumento de las tendencias suicidas.

Los mecanismos neurobiológicos que subyacen al incremento de las tendencias suicidas durante el tratamiento con AD son poco conocidos. Estas tendencias han sido asociadas con el déficit de serotonina y con un incremento en el número de receptores 5-HT1A y 5-HT2. La actividad del sistema serotoninérgico estaría asimismo involucrada en la explicación de que exista una mayor susceptibilidad en los niños que en los adultos a los efectos que los ISRS tienen sobre la conducta, y esta susceptibilidad sería función de la maduración cerebral.

Los factores genéticos también jugarían un papel en la susceptibilidad individual para los efectos de la serotonina en la conducta suicida, tales como polimorfismos en el gen del transportador de serotonina o la presencia de un metabolismo hepático lento de los AD a través del sistema enzimático citocromo 2D6.

Otro de los puntos de controversia es si los pacientes tratados con ISRS tienen más riesgo de presentar tendencias suicidas que aquellos medicados con otros AD, como los AD tricíclicos. La mayoría de los metanálisis no han encontrado diferencias en el riesgo de conducta suicida con ISRS u otros AD modernos en comparación con AD tricíclicos u otros AD clásicos.

El tratamiento con AD puede resultar en un incremento de la ideación suicida en ciertos pacientes, particularmente al inicio de la terapia. El riesgo en niños y adolescentes es mayor que el riesgo en adultos. A pesar de ello, no se ha demostrado fehacientemente que exista un aumento en la cantidad de suicidios consumados en relación con el tratamiento con AD.

Los estudios naturalísticos en general han comprobado que la mortalidad por suicidio disminuyó (o al menos no aumentó) junto con el incremento del uso de ISRS. Por lo tanto, los beneficios de los AD son mayores que los riesgos de ideación o conducta suicidas.

Las advertencias de los entes regulatorios (FDA) sobre el aumento de las tendencias suicidas asociadas con el uso de AD han tenido un impacto notable en los patrones de prescripción de estos fármacos. Entre 1999 y 2004, la proporción de pacientes que no recibieron tratamiento con AD aumentó hasta tres veces más de lo esperado según las tendencias previas. La disminución de la prescripción de AD a niños y adolescentes se vinculó con un aumento de las tasas de suicidio en esta población, y la cantidad de adultos que no recibieron AD se incrementó del 20% al 30%.

Para prevenir complicaciones en la pequeña población de pacientes que pueden presentar conductas suicidas asociadas con el uso de AD debe entonces realizarse un adecuado control clínico, con seguimientos periódicos. Los médicos deben pesquisar a la población vulnerable y, antes de iniciar el tratamiento, revisar cuidadosamente los antecedentes psiquiátricos, sobre todo los trastornos afectivos y los antecedentes familiares de enfermedad mental e intentos de suicidio. Al iniciar la terapia es importante controlar a los pacientes, especialmente al comienzo o cuando se modifican las dosis de las drogas. Debe prestarse particular atención a la aparición tanto de síntomas que no estaban presentes previamente, como de aquellos de activación como irritabilidad, insomnio, ansiedad o agitación.

Como conclusión, los beneficios del tratamiento con AD superan a los riesgos. Sin embargo, deben tomarse las precauciones necesarias y realizarse un control cuidadoso de la evolución clínica para evitar el riesgo aumentado de suicidio que se presenta en un número pequeño pero real de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría