Determinan las Asociaciones entre la Exposición Ambiental al Monóxido de Carbono y la Hipertensión Gestacional

• AUTOR : Vigeh M, Yunesian M, Ramezanzadeh F
• TITULO ORIGINAL : Environmental Carbon Monoxide Related to Pregnancy Hypertension
• CITA : Women & Health 51(8):724-738, Dic 2011
• MICRO : La exposición a niveles altos de monóxido de carbono en el ambiente duplica el riesgo de hipertensión gestacional, después de considerar numerosos factores de confusión. En el estudio también se asoció con un incremento leve, pero significativo, de la presión arterial diastólica luego del parto.

Introducción

El monóxido de carbono (CO) es un polutante ambiental considerable y el principal gas tóxico del aire vinculado con la morbilidad y mortalidad. En las últimas décadas, la polución ambiental se ha transformado en un importante problema de salud pública en muchas ciudades del mundo. El CO se genera, prácticamente, en todos los procesos de combustión y, principalmente, en aquellas zonas con elevado tránsito vehicular. En Teherán, la capital de Irán, el sistema de transporte público es muy deficiente, de modo tal que la mayoría de la población utiliza vehículos privados. Además, debido a que tres lados de la ciudad se encuentran rodeados de montañas, el viento y las lluvias son escasas, un fenómeno que aumenta aun más la polución ambiental.
Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, los niveles de CO deben ser inferiores a 10 ppm, durante períodos que no superen las 8 horas. Sin embargo, en 1997, la concentración ambiental de CO en la parte central de la ciudad de Teherán fue de 12.3 ppm. Los niveles de CO, no obstante, difieren significativamente de un distrito a otro de la ciudad.
Un estudio anterior reveló niveles mucho más altos de carboxihemoglobina (COHb) en la sangre del cordón umbilical de los recién nacidos de madres residentes en regiones con alta polución ambiental en comparación con los hijos de mujeres que vivían en zonas con niveles más bajos de CO en el aire ambiental. Por su parte, los niveles de CO superiores a 8 ppm se han vinculado con índices más altos de internación y mortalidad por infarto agudo de miocardio. A diferencia de la intoxicación aguda por CO, los efectos de la exposición crónica al CO sobre el sistema cardiovascular, gastrointestinal y respiratorio, sin embargo, son difíciles de determinar.
Diversos trabajos epidemiológicos sugirieron que las mujeres expuestas a niveles altos de CO en el ambiente tienen un riesgo considerablemente más alto de presentar complicaciones de la gestación, por ejemplo, parto pretérmino. Los defectos del tabique interventricular también se han vinculado con la exposición al CO.
Los niveles de COHb son inferiores a 2% en los sujetos no fumadores, pero aumentan a 5% en las embarazadas. La intoxicación y mortalidad por CO se asocian con concentraciones de CO de 3% a 24% y de 3% a 60%, respectivamente. En un estudio, los niveles promedio de COHb en embarazadas fueron de 15%.
La hipertensión arterial inducida la gestación (HG) es un síndrome específico del embarazo, ocasionalmente asociado con proteinuria. El trastorno aumenta en forma considerable el riesgo de parto pretérmino, retardo del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta y muerte fetal, entre otras complicaciones. También, incrementa de manera notable los índices de morbilidad y mortalidad materna. En el presente estudio, se analizaron las asociaciones entre la concentración ambiental de CO y la HG en mujeres sanas de Teherán.

Pacientes y métodos

La investigación transversal se llevó a cabo en tres hospitales académicos de la ciudad, entre 2007 y 2008. En dicho período se produjeron 10 452 partos. Se incluyeron mujeres de 15 a 40 años, con embarazos únicos, no fumadoras, sin obesidad y residentes, durante la gestación, en zonas ubicadas a no más de 2 millas de las estaciones de monitorización de la polución ambiental. Se excluyeron las pacientes con enfermedad cardíaca, hipertensión arterial crónica, diabetes, enfermedades malignas o insuficiencia renal. La muestra final para el análisis abarcó a 2 707 participantes.
Los autores señalan que la Teheran Air Quality Control Corporation tiene alrededor de 20 bases fijas y móviles para la monitorización de la polución ambiental; realiza más de 700 determinaciones cada año. Durante el período del estudio, la medición de CO se efectuó dos veces por día como mínimo. Las mujeres se clasificaron en dos grupos según la exposición alta o baja al CO ambiental, con promedios anuales de 14.1 ppm y 1.8 ppm, respectivamente. Los niveles de materia particulada (MP10) fueron similares en las dos regiones. Mediante cuestionarios especiales se conocieron el nivel socioeconómico y educativo, la exposición pasiva al humo del cigarrillo, los antecedentes clínicos y reproductivos, y el método empleado en la casa para cocinar. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) y la ganancia de peso durante la gestación.
La HG se definió en presencia de valores de presión arterial > 140/90 mm Hg desde la semana 20 de la gestación hasta 24 horas luego del parto. A partir de las historias clínicas, se conoció el uso de fármacos antihipertensivos después de la semana 20. Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t y chi al cuadrado (para las variables continuas y categóricas, respectivamente). Mediante modelos de regresión logística, se calcularon los OR para la HG en relación con la exposición alta o baja a CO ambiental, con ajuste según diversos factores, tales como los antecedentes personales de HG, los familiares de HG, la ganancia de peso durante el embarazo, las actividades laborales, el nivel educativo, el método de cocción en el hogar y la exposición pasiva al humo del cigarrillo, entre otros.

Resultados

La edad promedio de las mujeres fue de 26 años; la media de la presión arterial sistólica y diastólica fue de 110 mm Hg y 69 mm Hg, respectivamente. Un total de 1 176 y 1 531 participantes residían en zonas con concentración ambiental de CO alta y baja, respectivamente. Se estableció el diagnóstico de HG en el 3.8% de las pacientes (n = 114).
No se observaron asociaciones significativas entre el riesgo de HG y la exposición al CO, estacional o específica por trimestre. La exposición intradomiciliaria (cocinas y calefacción) fue similar en todas las enfermas.
La frecuencia de HG, la ocupación en tareas domésticas, la presencia de extractores de aire en las cocinas, el nivel educativo alto y los antecedentes familiares de hipertensión arterial difirieron sustancialmente entre las mujeres de los dos grupos. El riesgo sin ajuste de HG fue dos veces más alto en las pacientes que residían en las zonas con niveles ambientales elevados de CO en comparación con las enfermas que vivían en zonas con contaminación ambiental relativamente baja. Se observó un incremento leve, pero significativo, de la presión arterial diastólica promedio luego del parto entre las mujeres con exposición alta y baja al CO (69.5 ± 9.8 mm Hg y 68.0 ± 8.3 mm Hg, respectivamente; p < 0.01). La edad materna, el peso, el IMC inmediatamente antes del parto y la ganancia de peso durante la gestación fueron más altos en las mujeres que residían en zonas con contaminación ambiental alta. En los modelos de variables múltiples, con la consideración de todos estos factores de confusión, se comprobó un aumento sustancial del riesgo de HG en las mujeres expuestas a niveles altos de CO en el ambiente (OR ajustado de 2.02; IC del 95%: 1.35 a 3.03).

Discusión

En el presente estudio, la mayor concentración ambiental de CO aumentó el riesgo de HG y se asoció con un ligero incremento de la presión arterial diastólica luego del parto. En un trabajo anterior, la mayor concentración de COHb representó un factor de riesgo de preeclampsia. Los resultados obtenidos en estudios en animales y en los seres humanos sugieren, en general, que los niveles más altos de CO incrementan el riesgo de HG. Por el contrario, diversos trabajos que analizaron los efectos de la exposición al humo del cigarrillo indicaron un riesgo más bajo de HG y de preeclampsia. Sin embargo, el cigarrillo contiene muchas otras sustancias que complican la interpretación de los hallazgos.
Si bien los mecanismos por los cuales la exposición a CO incrementaría el riesgo de HG no se conocen, es posible que obedezcan, al menos en parte, a los trastornos de la función vascular atribuibles a la menor producción de óxido nítrico (ON) y al bloqueo de la actividad del ON. En un estudio anterior, se comprobó una correlación positiva entre la concentración de la COHb y el espesor de la capa íntima y media de la arteria carótida en los trabajadores expuestos a concentraciones altas de CO. Por su parte, las alteraciones vasculares también podrían obedecer a cambios en la síntesis de la hemo-oxigenasa (HO). En los estudios en ratas con síndrome metabólico, los trastornos de la función endotelial relacionados con la exposición al CO y la producción de HO participaron en las anormalidades metabólicas. Las observaciones en conjunto indican que la rigidez vascular, las alteraciones en el HO y los trastornos en la función del ON podrían intervenir en el aumento de la presión arterial, en relación con la exposición al CO.
El CO tiene 250 veces más afinidad por el oxígeno en comparación con la hemoglobina. Por lo tanto, pequeñas cantidades de CO inhalado inducirían hipoxia tisular por la desviación de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. Estos cambios, en combinación con las modificaciones moleculares y el incremento del volumen minuto, explicarían también el aumento de la presión arterial, en relación con la exposición al CO.

Conclusiones

Debido a la naturaleza del estudio, no fue posible establecer causalidad; además, los resultados podrían no ser aplicables a pacientes con enfermedades subyacentes, ya que, en la presente ocasión, sólo se incluyeron mujeres sanas. Tampoco se dispuso de información acerca de la concentración de otros polutantes ambientales ni sobre la presencia de proteinuria y preeclampsia. Aun así, los resultados sugieren fuertemente que la exposición ambiental al CO en las mujeres aparentemente sanas se relaciona con la HG. Los hallazgos, sin embargo, deberán confirmarse en estudios futuros que consideren también los niveles de COHb, la concentración sanguínea de CO y los niveles ambientales de otros polutantes.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología