Eficacia y Tolerabilidad Adecuadas de la Lisdexanfetamina en Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR : Steer C, Froelich J, Shaw M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Lisdexamfetamine Dimesylate: A New Therapeutic Option for Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
• CITA : CNS Drugs 26(8):691-705, Ago 2012
• MICRO : El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es una enfermedad psiquiátrica frecuente en pediatría que puede persistir durante la adolescencia y la vida adulta y generar un nivel significativo de disfunción; por lo tanto, es fundamental contar con opciones terapéuticas apropiadas para estos pacientes.

Introducción y objetivos

Entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes observados en la población pediátrica se incluye el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Esta enfermedad se caracteriza por inatención, impulsividad e hiperactividad y puede persistir durante la adolescencia y la adultez. De hecho, se estima que dos tercios de los niños con TDAH presentarán el trastorno durante la vida adulta. Entre las consecuencias del TDAH se incluye la disfunción psicológica, social, familiar, interpersonal y académica y la afectación de la calidad de vida. Además, el TDAH puede presentarse en comorbilidad con enfermedades como la depresión, la ansiedad, el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno por consumo de sustancias.
El tratamiento de los pacientes con TDAH es multimodal e incluye el empleo de psicofármacos. Las drogas estimulantes se encuentran entre las más utilizadas, aunque algunos pacientes con TDAH no responden bien a su administración.
El dimesilato de lisdexanfetamina es una prodroga estimulante que constituye una alternativa terapéutica para los niños, adolescentes y adultos con TDAH. Posee acción prolongada, baja probabilidad de abuso y un perfil similar de tolerabilidad en comparación con otros agentes estimulantes.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la farmacología, la eficacia y la seguridad del tratamiento con lisdexanfetamina en pacientes con TDAH. Con este fin se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed/Medline que resultó en la selección de 31 artículos.

Características farmacológicas

La dexanfetamina actúa mediante la inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina. A diferencia del metilfenidato, la dexanfetamina tiene un efecto directo sobre la liberación de dopamina. La acción sobre la recaptación y la liberación de las monoaminas es importante si predominan los síntomas de inatención. Además, permite explicar la superioridad de las sales de anfetamina en comparación con el metilfenidato en determinados pacientes.
La lisdexanfetamina es una prodroga de la dexanfetamina que, luego de su administración por vía oral, es hidrolizada y libera la droga activa en el torrente circulatorio. El nivel de dexanfetamina resultante de la administración de lisdexanfetamina es sostenido. La concentración máxima se alcanza luego de 3 a 6 horas y es proporcional a la dosis administrada. La exposición plasmática a la dexanfetamina es prolongada y su perfil farmacocinético se asocia con un bajo nivel de variabilidad entre los pacientes, lo que constituye una ventaja de la droga.
Desde el punto de vista clínico, la lisdexanfetamina tiene una duración de acción prolongada, lo que disminuye las dosis diarias necesarias y mejora el cumplimiento terapéutico. La droga no parece generar trastornos del sueño. Los alimentos retrasan levemente su índice de absorción; no obstante, la droga puede administrarse en presencia o ausencia de éstos. Otra característica favorable de la lisdexanfetamina es su baja frecuencia de interacciones farmacológicas. Hasta el momento no se cuenta con información sobre la combinación de lisdexanfetamina con otros agentes utilizados para el tratamiento de los pacientes con TDAH.

Eficacia terapéutica

La utilidad de la lisdexanfetamina para el tratamiento de los pacientes con TDAH se halló en diferentes estudios. En un estudio aleatorizado y controlado de fase III se evaluó la eficacia y la seguridad del tratamiento con 30 mg, 50 mg o 70 mg de lisdexanfetamina en comparación con el placebo en 290 niños de 6 a 12 años con diagnóstico de TDAH. Todas las dosis de lisdexanfetamina generaron la disminución significativa del resultado de la ADHD Rating Scale Version IV (ADHD-RS-IV) en comparación con el placebo. El efecto de la droga fue mayor a medida que aumentaron las dosis. La utilidad de la lisdexanfetamina fue significativa al considerar las subescalas de hiperactividad e inatención de la ADHD-RS-IV.
Los beneficios del tratamiento también tuvieron lugar ante la aplicación de la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I). La aplicación de la Conners’ Parent Rating Scale permitió apreciar la mejoría sintomática significativa provocada por la dexanfetamina durante el día. Todas las dosis de la droga fueron significativamente superiores en comparación con el placebo al considerar la respuesta al tratamiento.
La eficacia de la lisdexanfetamina fue demostrada en el ámbito escolar mediante un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo efectuado en 52 niños de 6 a 12 años con TDAH. El tratamiento con lisdexamfetamina en dosis de 30 mg, 50 mg y 70 mg se comparó frente a la administración de sales de anfetamina de liberación controlada (SA-LC) en dosis de 10 mg, 20 mg o 30 mg. La lisdexanfetamina mejoró significativamente el resultado de las escalas Swanson, Kotkin, Agler, M Flynn, and Pelham (SKAMP), Permanent Product Measure of Performance (PERMP) y CGI-I en comparación con el placebo y tuvo una eficacia similar en comparación con las SA-LC. No obstante, el efecto de la lisdexanfetamina fue más sostenido en comparación con el efecto de las SA-LC.
La eficacia de la lisdexanfetamina a largo plazo se evaluó en un estudio de 11 meses de duración realizado en 272 niños de 6 a 12 años con TDAH tratados con dosis finales de 70 mg de la droga. El 54% de los niños completó el estudio. Los motivos de discontinuación incluyeron la falta de consentimiento, la imposibilidad de seguimiento, la aparición de eventos adversos y la ausencia de eficacia. Una vez finalizado el estudio, el puntaje medio total de la ADHD-RS-IV había disminuido más del 60%. En cuanto al tratamiento de los adolescentes con TDAH, la administración de lisdexanfetamina se asoció con un cambio significativo del puntaje de la ADHD-RS-IV en comparación con el placebo.
En pacientes adultos evaluados en un estudio aleatorizado y controlado con placebo se observó un cambio significativo del puntaje de la ADHD-RS-IV ante la administración de lisdexanfetamina en dosis de 30 mg, 50 mg y 70 mg. La utilidad del tratamiento también tuvo lugar al aplicar la escala CGI-I. En otro estudio se halló que la lisdexanfetamina mejora significativamente el funcionamiento ejecutivo en pacientes adultos con TDAH según los resultados de la Brown Attention-Deficit Disorder Scale. También se hallaron beneficios del tratamiento al aplicar la escala PERMP. La eficacia del tratamiento a largo plazo con lisdexanfetamina en adultos se corroboró en un estudio de 12 meses de duración.
El metilfenidato es una droga eficaz para el tratamiento de los pacientes con TDAH. La realización de comparaciones indirectas entre la eficacia de las anfetaminas y el metilfenidato indicó la superioridad de las anfetaminas. Estas drogas se asociaron con un número necesario de pacientes a tratar inferior y con una magnitud de efecto superior en comparación con el metilfenidato. De todos modos, hasta el momento no se cuenta con información concluyente que permita efectuar una comparación adecuada entre ambos tratamientos. En niños con respuesta inadecuada al metilfenidato, la administración de lisdexanfetamina permitió disminuir el puntaje de la ADHD-RS-IV.

Perfil de tolerabilidad y seguridad de la lisdexanfetamina

La administración de lisdexanfetamina se asoció con la aparición de eventos adversos esperados según su mecanismo de acción. Los cuadros observados con mayor frecuencia en niños fueron la disminución del apetito, el insomnio, el dolor en la parte superior del abdomen, la irritabilidad, los cambios del estado de ánimo, las cefaleas y la somnolencia. En general, estos cuadros fueron leves a moderados y transitorios. En pacientes adultos, los eventos adversos más frecuentes fueron la disminución del apetito, el insomnio, la xerostomía, la diarrea, las náuseas, la ansiedad y la anorexia.
El perfil de tolerabilidad no difirió significativamente entre los estudios a corto y a largo plazo. En general, la mayoría de los cuadros tuvo lugar durante las 4 primeras semanas de tratamiento. El índice de interrupción asociada con los eventos adversos fue bajo y no difirió significativamente en comparación con lo observado al administrar otros estimulantes. La lisdexanfetamina aumentó la presión arterial en forma moderada y de un modo dependiente de la dosis. Este aumento no se consideró significativo desde el punto de vista clínico. No se registraron cambios significativos del intervalo QT corregido. Al igual que otros estimulantes, la lisdexanfetamina puede disminuir la talla, el peso y el índice de masa corporal, especialmente en los niños con una talla y un peso más elevados. No se conoce el efecto del tratamiento sobre la talla y el peso del adulto.
En cuanto al potencial de abuso de la lisdexanfetamina, dada la ausencia de dexanfetamina libre en cápsulas, su manipulación mecánica no resulta en la obtención de la droga. Según la información disponible, el uso no clínico de las formulaciones de liberación inmediata es más frecuente y, de acuerdo con lo informado por los pacientes, más placentero en comparación con el consumo de lisdexanfetamina. Los resultados de la aplicación del sistema Researched Abuse, Diversion and Addiction Related Surveillance (RADARS) en los EE.UU. indicaron que el índice de exposición intencional a la lisdexanfetamina es bajo y similar en comparación con lo observado respecto de otros estimulantes de liberación prolongada.

Posología y administración

Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis matutinas de 30 mg/día de lisdexanfetamina y aumentar esta dosis hasta un máximo de 70 mg/día. La titulación debe ser lenta e incluir aumentos de 20 mg cada 4 a 7 días hasta alcanzar la dosis terapéutica. La administración del contenido de las cápsulas también puede tener lugar en solución, lo cual es ventajoso para los pacientes que no pueden ingerirlas en forma adecuada.

Conclusión

La lisdexanfetamina es una droga eficaz y bien tolerada para el tratamiento de los niños, adolescentes y adultos con TDAH. Dado que es una prodroga, sólo es activa luego de su hidrólisis en el torrente circulatorio. Esto permite la liberación gradual de dexanfetamina y la eficacia sostenida durante un período de 13 horas en niños y de 14 horas en adultos. La lisdexanfetamina puede administrarse disuelta en agua. La eficacia de la droga se verificó en pacientes con antecedentes de respuesta inadecuada al metilfenidato. Lo antedicho permite indicar la utilidad de la lisdexanfetamina para optimizar el tratamiento de los pacientes con TDAH.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología