Determinan el Nivel de Coherencia de las Definiciones de Asma en la Niñez para los Estudios Epidemiológicos

• AUTOR : Canova C, Harris JM, Cullinan P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Epidemiological Measures of Childhood Asthma: Cross-Sectional and Longitudinal Consistency
• CITA : Respiratory Medicine 106(9):1226-1235, Sep 2012
• MICRO : En los estudios de población que tienen por finalidad establecer la prevalencia de enfermedades de la niñez, por ejemplo, el asma, el diagnóstico establecido por el profesional y referido por los padres parece ser la fuente más sensible y específica de información.

Introducción

El diagnóstico de asma en la niñez sigue siendo un problema habitual en la práctica diaria. De hecho, en los estudios de población y epidemiológicos, las definiciones aplicadas han variado considerablemente; la magnitud de la concordancia entre las distintas variables todavía no se conoce con exactitud. Una revisión sistemática de 122 estudios epidemiológicos demostró la utilización de más de 60 definiciones de asma en la niñez; el 78% de los trabajos sólo utilizó la información obtenida de los cuestionarios específicos o las entrevistas con los padres y únicamente en el 7% de los casos se aplicaron, también, parámetros objetivos. Cabe destacar, añaden los autores, que tanto en el caso del asma de la niñez como en el de la edad adulta, los cuestionarios sintomáticos suelen asociarse con elevada validez para determinar la prevalencia de la enfermedad, en comparación con las mediciones fisiológicas, tales como la reactividad bronquial. Por su parte, añaden, el uso de fármacos antiasmáticos y la utilización de los servicios asistenciales suelen ser variables difíciles de interpretar y comparar, por ejemplo, entre diversas regiones geográficas.
Debido a que el asma remite en un porcentaje considerable de pacientes, la determinación de los síntomas en un momento específico (prevalencia puntual) no suele ser útil para conocer la prevalencia general de la enfermedad. En cambio, la prevalencia en un período determinado o en el curso de la vida (presencia de asma «alguna vez [AV] en la vida») suelen ser mediciones más ilustrativas. Sin embargo, esta última definición es menos útil para los niños porque, en la medida que la edad aumenta, también se eleva la posibilidad de sesgo. Para cualquier grupo de edad, advierten los expertos, la medición elegida depende del objetivo de la investigación; por ejemplo, para las estimaciones de prevalencia se requieren métodos muy sensibles, en tanto que en los trabajos de etiología o de historia natural de la enfermedad la especificidad es un requisito esencial. Las posibilidades económicas y prácticas determinarán, también, cuál es el método más apropiado en cada caso.
Sólo una minoría de trabajos comparó la prevalencia de asma sobre la base de las referencias de los padres y de los datos obtenidos en las historias clínicas (HC) y evaluó los factores que contribuyen en la concordancia o discordancia entre las definiciones. Sin embargo, hasta la fecha del presente estudio (2012) ninguna investigación analizó la utilidad de las distintas definiciones posibles en términos de su coherencia transversal y longitudinal. Tampoco se sabe por qué en algunos niños se establece el diagnóstico de asma y en otros no, a pesar de que presenten los mismos síntomas.
A partir de una amplia cohorte de nacimiento, seguida hasta los 14 años, los autores del presente estudio prospectivo intentaron describir la prevalencia de asma en función de diversas definiciones, detectar disparidades en las definiciones aplicadas en los estudios transversales y longitudinales e identificar aquellos factores que podrían contribuir en la precisión.

Pacientes y métodos

Entre 1993 y 1995, las embarazadas asistidas en 3 clínicas generales de Ashford, Kent, Reino Unido, fueron invitadas a participar en una investigación longitudinal de asma; 658 de las 710 mujeres (92.7%) accedieron a formar parte. La muestra incluyó también los 642 recién nacidos, evaluados una vez por año hasta los 5.5 años, a los 8 años (n = 593; 92%) y a los 14 años (n = 499; 78%). En cada consulta, los padres brindaron información sobre los síntomas de asma en el año previo. A los 3, 6 y 8 años se revisaron las HC redactadas por los médicos generalistas (MG), se evaluaron las prescripciones de fármacos antiasmáticos y se registraron las consultas médicas anuales por cualquier motivo. Para 593 niños (92% de la muestra) se dispuso de toda esta información hasta los 8 años.
Para conocer la presencia de asma AV se utilizaron 3 definiciones principales: la opinión de los padres (OP; 1 a 14 años), el diagnóstico efectuado por un profesional y referido por los padres DP-P; 1 a 14 años) y el diagnóstico de asma en la HC (A-HC, hasta los 3, 6 y 8 años). También se consideraron otras definiciones alternativas de asma AV y de asma al momento del estudio, tales como el tratamiento antiasmático registrado en las HC (hasta los 3, 6 y 8 años), la OP sobre la presencia de asma al momento de la evaluación (a los 8 y 14 años), la terapia antiasmática (a los 8 y 14 años) y la asistencia a centros de salud en el año previo, mencionadas por los padres (a los 8 y 14 años), los días de clase perdidos por asma en el año anterior (a los 8 y 14 años) y la presencia de sibilancias en los últimos 12 meses (entre el año y los 14 años).
Se calculó la prevalencia según cada una de las 3 definiciones de asma AV. Para analizar la concordancia se calcularon los porcentajes de concordancias positivas y negativas y el coeficiente kappa de Cohen. La información de las HC sólo estuvo disponible a la edad de 8 años, motivo por el cual en la mayoría de los análisis se aplicaron las definiciones de asma AV en modelos transversales y longitudinales, a los 8 años.
Debido a que se carece de una definición estándar de asma, la sensibilidad y la especificidad de las mediciones alternativas no pueden valorarse en la forma tradicional; por lo tanto, en el presente estudio, la comparación del valor diagnóstico de las 3 definiciones de asma AV se realizó con análisis de clases latentes (ACL), que permiten estimar no sólo la prevalencia de la enfermedad sino también la sensibilidad y la especificidad de cada una de las definiciones diferentes de «casos». En modelos finales se identificaron las características posiblemente relacionadas con la precisión de las diferentes definiciones, con ajuste según diversos parámetros demográficos, obstétricos, socioeconómicos, alérgicos y clínicos en general y los antecedentes familiares.

Resultados

Las prevalencias estimadas de asma (con la única excepción del asma AV según la OP) aumentaron en relación con la edad. Así, al primer año, la prevalencia de asma AV fue de 5.6% (según el DP-P) a 6.9% (en el caso de la OP); para los 8 años, el espectro fue más amplio, de 15.5% para la OP a 21.5% en el caso del A-HC. Hasta los 4 años, la prevalencia de asma fue mayor a juzgar por la OP en comparación con el DP-P, pero luego de esta edad el patrón se invirtió. Para los 8 años, 165 niños (28%) habían recibido al menos en una ocasión el diagnóstico de asma AV; el porcentaje aumentó a 35% cuando se consideró la incidencia acumulada de asma AV. Hacia la edad de 8 años, aproximadamente el 9% de los niños presentó asma al momento del estudio y sintomática.
En general, se comprobó una concordancia transversal moderada (89% a 96%; kappa = 0.55 a 0.78) entre el asma AV según la OP y el DP-P, en cada una de las entrevistas. Por el contrario, la coincidencia entre el asma por el DP-P y el A-HC fue inferior (concordancia global: 86% a 93%; kappa = 0.42 a 0.63).
La concordancia completa entre las 3 definiciones disminuyó con la edad (91% al año y 83% a los 8 años); el mismo patrón se observó para las concordancias negativas (89% al año y 72% a los 8 años). Sin embargo, el porcentaje de niños identificado sólo a partir de una de las fuentes se mantuvo estable en el transcurso del tiempo, aunque con heterogeneidad interna significativa. A los 8 años, 35 niños (6%) fueron catalogados como asmáticos únicamente por el MG, 20 (3.4%) tuvieron únicamente DP-P y en el 0.5% de los casos, la OP fue la única fuente que aportó el diagnóstico de asma. Se encontró una fuerte coincidencia entre la prevalencia estimada de asma al momento del estudio, sobre la base del diagnóstico de asma AV, establecido por el profesional, y la presencia de síntomas al momento del estudio (sibilancias en los 12 meses previos) y el asma al momento del presente, referida por los padres (9.1% y 8.1%, respectivamente). La concordancia general entre ambas definiciones fue de 96% (kappa = 0.74).
Al combinar los resultados de las tres fuentes de información en los ACL, la prevalencia estimada de asma AV a los 8 años fue de 19.3%; en estos modelos, la OP se asoció con la especificidad más alta (99.4%) a expensas de una baja sensibilidad (78.8%). El diagnóstico de asma AV en las HC se asoció con la sensibilidad y la especificidad más bajas (76.8% y 92.3%, respectivamente). Por el contrario, la sensibilidad y la especificidad de la definición del asma según el DP-P fue del 97% y 96.6%, en igual orden. En los modelos finales, la definición de asma según el DP-P se mantuvo como la fuente de información más sensible y específica. La probabilidad de diagnóstico de asma fue más alta en los niños con antecedentes familiares de esta enfermedad, pero no estuvo influida por las características socioeconómicas.
En un paso posterior, los autores compararon 58 niños que a los 8 años recibieron el diagnóstico de asma AV sólo con una definición con 107 niños en quienes el diagnóstico se basó en 2 definiciones. Las características demográficas y los antecedentes familiares fueron similares en ambos grupos. Las variables que sugieren asma grave fueron más comunes en los niños con concordancia en al menos 2 de las fuentes de información en comparación con aquellos con asma según una única definición. El mismo patrón se observó al considerar las visitas a los centros médicos y el número de días de ausentismo escolar en los 12 meses previos.
Cuando se analizó la coherencia longitudinal entre las 7 entrevistas, al aplicar la OP a los 8 años, la concordancia negativa (ausencia de asma en algún momento) fue de 73%, en tanto que la concordancia positiva (asma AV) fue de 12.8%. El porcentaje de las incongruencias positivas y negativas aumentó con la edad de los niños y alcanzó el 16% a los 14 años; sin embargo, fueron de sólo 10% a la misma edad cuando se consideró el DP-P. Las características demográficas y familiares se asociaron significativamente con la congruencia longitudinal de las definiciones de ausencia de asma. La atopia en la infancia se asoció significativamente con la discordancia longitudinal al considerar la OP pero no el DP-P.
El 67.1% (n = 194 de 289) de los niños con prescripción de fármacos antiasmáticos al menos una vez hasta los 8 años había recibido el diagnóstico de asma (definición acumulada en al menos una de las 3 fuentes de información). Para la misma edad, 374 niños (62%) presentaron sibilancias: en el 52.9% de ellos se estableció el diagnóstico de asma AV según la OP o el DP-P. Tanto los niños tratados como aquellos que presentaron síntomas y tuvieron el diagnóstico de asma AV, con mayor frecuencia tuvieron padres o hermanos con esta enfermedad, presentaron más frecuentemente atopia y refirieron mayor número de consultas al MG y más días de ausentismo escolar.

Discusión y conclusión

La concordancia registrada entre las 3 fuentes de información para el diagnóstico de asma fue inferior a la esperada y no pareció relacionarse con características socioeconómicas específicas. En cambio, las variables de gravedad de la enfermedad predijeron un menor nivel de disparidad.
Según los resultados de los ACL, la definición de asma según el DP-P fue la más sensible y específica. Los hallazgos en conjunto pusieron de manifiesto la discordancia transversal y longitudinal entre las 3 fuentes utilizadas para identificar el asma. Los resultados de los trabajos previos al respecto, añaden los autores, han mostrado resultados contradictorios. Aproximadamente la tercera parte de los niños de la presente investigación había recibido tratamiento antiasmático o había presentado sibilancias al menos una vez, pero el diagnóstico de asma no se había establecido.
Las observaciones, añaden los expertos, se basan en una cohorte representativa de niños de Inglaterra nacidos hace 17 años; debido al seguimiento prolongado, es muy posible que los resultados sean aplicables a otras poblaciones británicas y, probablemente, a toda la población infantil, pero no a otros grupos seleccionados con alto riesgo de asma. En conclusión, afirman los autores, en los estudios de población que tienen por finalidad establecer la prevalencia de las enfermedades de la niñez, el diagnóstico de asma establecido por el profesional y referido por los padres parece ser la fuente más sensible y específica de información.

Ref : NEUMO, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Pediatría