Es Necesario Contar con Alternativas para el Tratamiento de los Pacientes con Trastornos Conductuales Asociados con la Demencia

• AUTOR : Dolder CR, Nealy KL
• TITULO ORIGINAL : The Efficacy and Safety of Newer Anticonvulsants in Patients with Dementia
• CITA : Drugs & Aging 29(8):627-637, Ago 2012
• MICRO : Si bien se investigó el empleo de los nuevos anticonvulsivantes para el tratamiento farmacológico de los pacientes con trastornos cognitivos y conductuales asociados con la demencia, la información disponible al respecto es limitada.

Introducción y objetivos

Una proporción significativa de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias presenta trastornos conductuales que requieren tratamiento farmacológico. En general, las opciones terapéuticas disponibles no poseen un nivel adecuado de seguridad y eficacia. Los antipsicóticos pueden ser de utilidad en presencia de demencia y agitación o psicosis moderada a grave; no obstante, su administración puede asociarse con efectos adversos graves. La utilidad de los inhibidores de la colinesterasa y la memantina en pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia es cuestionable. Las benzodiazepinas pueden provocar efectos adversos cognitivos y caídas, con lo cual se recomienda precaución ante su empleo en ancianos. Finalmente, la información sobre la utilidad de los antidepresivos en pacientes con demencia y trastornos conductuales es limitada.
Los anticonvulsivantes representan una alternativa terapéutica de interés para los pacientes con demencia, aunque no se cuenta con información suficiente sobre su eficacia y seguridad. En general, las recomendaciones vigentes para el empleo de anticonvulsivantes en pacientes con demencia se obtuvieron en estudios sobre el valproato y la carbamazepina. No obstante, existen anticonvulsivantes más nuevos que fueron evaluados para el tratamiento de los pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia. La EA es un factor de riesgo para la aparición de convulsiones. De hecho, el 3% a 22% de los pacientes con EA presenta al menos una crisis no provocada. Por lo tanto, es importante conocer la seguridad del tratamiento con anticonvulsivantes en pacientes con crisis asociadas con la demencia.
El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la seguridad y la eficacia de los nuevos anticonvulsivantes en pacientes con demencia.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios en las bases de datos Medline, International Pharmaceutical Abstracts y PsycINFO, entre otras fuentes. Las drogas de interés fueron la lacosamida, la tiagabina, la pregabalina, la vigabatrina, la zonisamida, el levetiracetam, el topiramato y la oxcarbazepina. Estos anticonvulsivantes fueron aprobados durante los últimos 15 años. Como resultado de la selección se incluyeron 4, 2, 2 y un estudios sobre el empleo de levetiracetam, oxcarbazepina, topiramato y zonisamida en pacientes con demencia, respectivamente.

Resultados

Los 9 estudios incluidos fueron heterogéneos en términos de diseño y cantidad de pacientes evaluados. Tres investigaciones fueron prospectivas, en tanto que otros 3 estudios no fueron controlados y abiertos y los demás consistieron en informes o series de casos de naturaleza retrospectiva. La mayoría de los participantes fue de sexo femenino, tenía aproximadamente 70 años y presentaba EA. En 7 de los estudios se evaluaron pacientes con demencia y trastornos conductuales, en tanto que en los 2 ensayos restantes los pacientes evaluados tenían demencia y epilepsia de inicio reciente.

Levetiracetam
El empleo de levetiracetam para el tratamiento de los pacientes con trastornos conductuales se asoció con mejoría clínica significativa apreciada mediante el Neuropsychiatric Inventory (NPI) y la Young Mania Rating Scale. No obstante, la calidad de los estudios al respecto fue cuestionable, con lo cual no es posible efectuar una recomendación definitiva. Los efectos del levetiracetam también se evaluaron mediante la aplicación de la Mini Mental State Examination, con resultados heterogéneos y discordantes, en tanto que la aplicación de la Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (ADAS-cog) arrojó resultados heterogéneos. En consecuencia, no es posible afirmar que el levetiracetam tiene efectos beneficiosos sobre el funcionamiento cognitivo. Los eventos adversos más frecuentes de la droga fueron la somnolencia, la fatiga y el letargo, que implicaron la necesidad de administrar dosis inferiores. En uno de los estudios, hasta el 17% de los pacientes debió interrumpir el tratamiento debido a la aparición de eventos adversos. En la actualidad se llevan a cabo estudios adicionales sobre el empleo de levetiracetam en pacientes con demencia.

Oxcarbazepina
La administración de oxcarbazepina en pacientes con demencia se asoció con mejorías conductuales ante la aplicación del Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version, aunque estas mejorías no resultaron significativas. Por lo tanto, la oxcarbazepina no parece una opción eficaz para el tratamiento de los pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia. En comparación con el placebo, la oxcarbazepina provocó una frecuencia significativa de sedación y otros eventos adversos, algunos de los cuales suscitaron la interrupción del tratamiento. Las caídas, las infecciones urinarias, la fatiga, los mareos y las náuseas y vómitos fueron frecuentes. Además, debe tenerse en cuenta que la oxcarbazepina puede provocar hiponatremia.

Topiramato
La administración de topiramato en pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia generó una mejoría de la conducta ante la aplicación de escalas como el Cohen-Mansfield Agitation Inventory y el NPI; no obstante, estas mejorías no fueron significativas. Es necesario contar con estudios adicionales que permitan evaluar la utilidad del topiramato en comparación con los antipsicóticos. No obstante, la droga no parece eficaz para el tratamiento de los pacientes con demencia y trastornos conductuales. Los eventos adversos más problemáticos del tratamiento con topiramato incluyeron la disminución ponderal y la fatiga. Otros eventos adversos posibles de este fármaco abarcan las parestesias, el glaucoma, la nefrolitiasis y la acidosis metabólica.

Zonisamida
El empleo de zonisamida se asoció con mejoría conductual en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy ante la aplicación de las escalas Clinical Global Impression y el NPI. De todos modos, la información obtenida no es suficiente para recomendar el uso de la droga en pacientes con demencia. La zonisamida puede provocar mareos y somnolencia, que disminuyen ante la reducción de la dosis. En pacientes con enfermedad de Parkinson, el tratamiento con 25 mg y 50 mg de zonisamida fue mejor tolerado en comparación con el tratamiento con 100 mg de la droga.

Otras consideraciones
Los nuevos anticonvulsivantes pueden empeorar los síntomas característicos de los pacientes con deterioro cognitivo o demencia. Por ejemplo, el levetiracetam se asoció con agitación y agresividad, en tanto que el topiramato provocó trastornos mnésicos y del lenguaje, agitación y agresividad. De todos modos, no puede definirse la asociación causal entre el tratamiento y estos cuadros. Si bien es necesario contar con estudios adicionales sobre el perfil de tolerabilidad de los nuevos anticonvulsivantes, se recomienda monitorizar el funcionamiento cognitivo de los pacientes que los reciben debido a la presencia de trastornos conductuales. Por último, es fundamental asegurar la administración de dosis apropiadas.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el levetiracetam puede ser útil para el tratamiento de los pacientes con demencia en comparación con otros anticonvulsivantes debido a su baja probabilidad de interacciones y su perfil de acción favorable sobre el funcionamiento cognitivo y el sueño. Además, la droga fue eficaz para controlar las convulsiones en ancianos con EA. Según los autores, es necesario contar con estudios adicionales para recomendar el empleo del levetiracetam en pacientes con demencia y trastornos conductuales. Entre las cuestiones a considerar a la hora de administrar levetiracetam se destacan los efectos sobre el funcionamiento cognitivo, la aparición de sedación y mareos, el consiguiente riesgo de caídas y el empeoramiento de la agitación y la agresividad.
El topiramato tiene propiedades en común con la carbamazepina y el ácido valproico en cuanto al mecanismo de acción, lo cual permite suponer su utilidad en pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia. La droga también parece útil para prevenir las convulsiones en ancianos con demencia; no obstante, no se cuenta con información que permita recomendar su empleo en estos casos. En cuanto a la oxcarbazepina, la información disponible indicó la ausencia de efectos significativos en comparación con el placebo para el tratamiento de los pacientes con trastornos conductuales asociados con la demencia. Finalmente, los datos disponibles sobre el empleo de zonisamida en pacientes con demencia no permitieron obtener conclusiones definitivas.
Es necesario contar con estudios prospectivos de duración y diseño adecuados que permitan determinar los beneficios de los nuevos anticonvulsivantes para el tratamiento de los trastornos conductuales observados en pacientes con demencia, señalan los investigadores. También sería útil evaluar sobre qué tipo de síntomas conductuales son eficaces estos agentes y cuáles son los efectos del tratamiento sobre el funcionamiento cognitivo de los pacientes con demencia.

Conclusión

Es necesario contar con alternativas para el tratamiento farmacológico de los pacientes con trastornos cognitivos y conductuales asociados con la demencia. Si bien se investigó el empleo de los nuevos anticonvulsivantes levetiracetam, zonisamida, topiramato y oxcarbazepina, la información disponible al respecto es limitada, lo cual impide recomendar su uso.

Ref : NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología