Utilidad del Tratamiento con Presión Positiva Continua en la Vía Aérea en Pacientes con Apnea del Sueño

• AUTOR : Pataka A, Frangulyan R, Riha R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Narcolepsy and Sleep-Disordered Breathing
• CITA : European Journal of Neurology 19(5):696-702, May 2012
• MICRO : El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea en pacientes con apnea-hipopnea obstructiva del sueño representa una opción de segunda línea que puede utilizarse como complemento del tratamiento habitual.

Introducción y objetivos

La respiración desordenada durante el sueño incluye diferentes trastornos respiratorios que pueden observarse hasta en un 20% de la población adulta. El cuadro detectado con mayor frecuencia es el síndrome de apnea-hipopnea (A-H) obstructiva del sueño, caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Las manifestaciones clínicas de este síndrome son los ronquidos, los ahogos y las apneas, acompañados por somnolencia diurna excesiva. La prevalencia del síndrome de A-H obstructiva del sueño en hombres y mujeres adultos de la población general es del 3% a 7% y 2% a 5%, respectivamente.
La narcolepsia es un trastorno caracterizado por somnolencia diurna excesiva, cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas, y puede acompañarse por obesidad, depresión, trastornos mnésicos, de concentración o psicosociales y riesgo de accidentes. Según lo estimado, la prevalencia de narcolepsia en la población general varía entre el 0.03% y 0.16%. En pacientes que presentan comorbilidad entre el síndrome de A-H obstructiva del sueño y la narcolepsia, el diagnóstico de esta última enfermedad puede ser omitido. De acuerdo con la información disponible, la prevalencia de respiración desordenada durante el sueño es mayor en individuos con narcolepsia en comparación con la población general. Esto podría vincularse con la presencia concomitante de obesidad.
Hasta el momento no se cuenta con estudios acerca de la influencia de la respiración desordenada durante el sueño sobre la gravedad de la somnolencia diurna en pacientes con narcolepsia. Si bien se propuso que los pacientes con narcolepsia y respiración desordenada durante el sueño pueden responder en forma favorable a la terapia con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP [continuous positive airway pressure]), no se cuenta con estudios que permitan evaluar este tratamiento.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la prevalencia de respiración desordenada durante el sueño en pacientes con narcolepsia atendidos en un centro especializado en trastornos del sueño. Asimismo, se evaluó la eficacia del tratamiento complementario con CPAP en pacientes con narcolepsia.

Pacientes y métodos

El presente estudio incluyó la evaluación retrospectiva de los casos correspondientes a pacientes con narcolepsia tratados en un centro especializado en trastornos del sueño entre 2000 y 2009. Los datos se registraron al inicio del tratamiento y luego de 6 a 12 y 12 a 24 meses de seguimiento. Los datos de interés incluyeron el índice de masa corporal (IMC), el resultado del Epworth Sleepiness Score (ESS), la presencia de respiración desordenada durante el sueño y los síntomas vinculados con ésta. También se evaluaron los efectos del tratamiento con CPAP y con drogas estimulantes o administradas para el tratamiento de la cataplejía.
Los pacientes fueron evaluados mediante estudios polisomnográficos seguidos por la prueba de latencias múltiples del sueño. Además, se tomaron muestras de sangre con el fin de llevar a cabo la tipificación del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA). La polisomnografía (PSG) incluyó el registro mediante electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma, electrocardiograma y oximetría de pulso. También se evaluaron el flujo aéreo, la posición corporal, los movimientos abdominales y torácicos y los ronquidos. La PSG permitió valorar los episodios de apnea e hipopnea y calcular el índice A-H. La respiración desordenada durante el sueño se definió en presencia de un índice mayor o igual a 5 eventos por hora de sueño, en tanto que el síndrome de A-H obstructiva del sueño leve, moderado o grave se definió ante la presencia de 5 a 15, 15 a 30 o > 30 eventos por hora, respectivamente.

Resultados

Se evaluaron 102 pacientes con una media de 45.7 ± 16.5 años, en su mayoría de sexo femenino. Noventa y ocho pacientes refirieron somnolencia diurna excesiva. El 74.5% de los pacientes presentó cataplejía. En ausencia de ésta, los pacientes fueron incluidos en el estudio si presentaban 4 o 5 períodos de movimientos oculares rápidos (REM) ante la realización de la prueba de latencias múltiples del sueño.
El 84.3% de los pacientes obtuvo resultados positivos para el alelo HLA DQB1*0602. Se hallaron relaciones significativas entre el alelo HLA y la cataplejía o la gravedad del índice A-H. En cambio, el alelo HLA no se relacionó en forma significativa con el IMC, la presencia de ronquidos y la somnolencia diurna. El 63.7% de los pacientes roncaba y el 25.5% tenía apneas. El 42% de los pacientes que recibió el diagnóstico de narcolepsia fue tratado con antidepresivos debido a la presencia de cataplejía, en tanto que el 70% recibió drogas estimulantes.
Veintinueve pacientes recibieron el diagnóstico de A-H obstructiva del sueño combinada con narcolepsia. El índice A-H fue mayor o igual a 15 en el 26% de los pacientes con narcolepsia y cataplejía. La presencia de A-H obstructiva del sueño en comorbilidad con narcolepsia se asoció con una frecuencia significativamente superior de ronquidos, episodios de ahogamiento y apneas en comparación con la presencia aislada de narcolepsia. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de síntomas que sugirieran narcolepsia.
La comorbilidad entre la narcolepsia y la A-H obstructiva del sueño se asoció con una frecuencia superior de consumo de alcohol, una edad más avanzada y un IMC mayor en comparación con la presencia sólo de narcolepsia. Asimismo, los pacientes con ambas enfermedades presentaron una disminución de la eficiencia del sueño, del tiempo total de sueño, de los estadios 4 y 3 + 4 y de los episodios de desaturación de oxígeno mayor del 4% en comparación con los pacientes sin A-H obstructiva del sueño. Los grupos no difirieron en cuanto al resultado del ESS y de la prueba de latencias múltiples del sueño.
Al considerar únicamente las evaluaciones de seguimiento sólo se observó una diferencia significativa entre los pacientes con A-H obstructiva del sueño y narcolepsia y los sujetos con narcolepsia sola en términos del IMC. Concretamente, el aumento del IMC fue mayor entre los pacientes con A-H obstructiva del sueño. También se halló un aumento de este índice en los pacientes con narcolepsia tratados con CPAP en comparación con los sujetos sin respiración desordenada durante el sueño.
La mayoría de los pacientes que recibía CPAP al inicio del estudio continuaron este tratamiento durante el período de seguimiento. El ESS mejoró significativamente entre los pacientes que recibían CPAP. Este tratamiento se asoció con una tendencia de aumento del IMC. No se hallaron diferencias entre los pacientes tratados con estimulantes frente a los que no recibían estas drogas en cuanto a las características del empleo de CPAP. Veintiséis pacientes con narcolepsia y A-H obstructiva del sueño fueron tratados con CPAP desde la primera consulta; además, 11 de ellos recibieron tratamiento concomitante con estimulantes y 13 fueron tratados con antidepresivos. No se observaron diferencias entre los pacientes con narcolepsia en comorbilidad con A-H obstructiva del sueño y aquellos con narcolepsia sola en cuanto a las drogas administradas.
La administración combinada de estimulantes y CPAP tuvo lugar en pacientes más jóvenes, con menor grado de obesidad y con un índice A-H superior en comparación con la administración de CPAP sola. La latencia de sueño de movimientos oculares rápidos fue significativamente menor entre los pacientes tratados con estimulantes y CPAP. Este grupo presentó un nivel elevado de eficiencia del sueño y cantidad superior de desaturaciones de oxígeno menores del 4%. Por último, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al puntaje medio del ESS y el IMC durante el período de seguimiento.

Discusión

Hasta el momento no se cuenta con estudios suficientes sobre la prevalencia de A-H obstructiva del sueño en pacientes con narcolepsia. De acuerdo con la información disponible, esta prevalencia varía entre el 10% y 68%. Debe considerarse que en los estudios disponibles se aplican definiciones heterogéneas de A-H obstructiva del sueño. En el presente estudio, este trastorno se definió en presencia de un puntaje mayor o igual a 15 al evaluar el índice A-H. La aplicación de esta definición se asoció con la obtención de una prevalencia del 28.5% de A-H obstructiva del sueño combinada con narcolepsia, en tanto que esta prevalencia fue del 26% en pacientes con narcolepsia y cataplejía.
La presencia de A-H obstructiva del sueño puede representar un obstáculo para el diagnóstico de narcolepsia. Asimismo, el diagnóstico de A-H obstructiva del sueño en pacientes con narcolepsia es difícil. En coincidencia con lo hallado por otros autores, el resultado del ESS no difirió significativamente entre los pacientes que presentaron A-H obstructiva del sueño en comorbilidad con narcolepsia y aquellos que tuvieron narcolepsia sola. No obstante, otros autores hallaron una diferencia significativa al evaluar el resultado del ESS entre los pacientes con narcolepsia y un índice A-H menor, mayor o igual a 5.
Tanto la narcolepsia como la A-H obstructiva del sueño se asocian con aumento del IMC. Según lo estimado, cerca de la mitad de los pacientes con A-H obstructiva del sueño son obesos. De acuerdo con lo observado en el presente estudio, la comorbilidad entre la narcolepsia y la A-H obstructiva del sueño se asoció con un IMC superior en comparación con lo verificado en ausencia de A-H obstructiva del sueño. Otros autores informaron que los pacientes con narcolepsia presentan un nivel menor de gasto energético y un índice metabólico basal más bajo en comparación con los pacientes sin narcolepsia, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas y los resultados disponibles al respecto son heterogéneos.
En algunos estudios realizados en pacientes con narcolepsia se informó que no existe una relación entre el tratamiento farmacológico y el aumento ponderal. No obstante, otros autores informaron que las drogas empleadas en pacientes con narcolepsia pueden modificar el IMC. Mientras que los estimulantes disminuyen el apetito, los antidepresivos pueden aumentarlo. De todos modos, la administración de estimulantes o la ausencia de este tratamiento no se asociaron con diferencias significativas en términos de peso corporal.
No se cuenta con información concluyente sobre el papel de la leptina en pacientes con narcolepsia. Mientras que algunos autores hallaron una disminución del nivel de leptina asociada con el sobrepeso en estos pacientes, otros estudios no encontraron diferencias al respecto entre los pacientes con narcolepsia y los individuos sanos. También se planteó que la obesidad observada en pacientes con narcolepsia se debe a un déficit de la señalización hipocretinérgica vinculado con un sistema de retroalimentación del cual participa la leptina. El aumento ponderal observado en el presente estudio fue mayor entre las mujeres, lo cual coincide con lo informado en estudios anteriores. Es posible que las hormonas y las citoquinas, cuya actividad es modificada por el sexo, afecten las vías de señalización de la hipocretina/leptina. En pacientes con A-H obstructiva del sueño se observó una relación entre el tratamiento con CPAP y la disminución de los niveles de leptina. Esta disminución podría ser parcialmente responsable del aumento ponderal hallado luego del tratamiento con CPAP en pacientes con A-H obstructiva del sueño. De todos modos, existen factores adicionales que afectan el peso corporal y no se vinculan con la leptina.

Conclusión

El tratamiento con CPAP en pacientes con A-H obstructiva del sueño representa una opción de segunda línea que puede utilizarse como complemento del tratamiento habitual. En caso de A-H obstructiva del sueño moderada a grave y narcolepsia, la aplicación de CPAP puede resultar beneficiosa para disminuir la somnolencia. No obstante, el cumplimiento de este tratamiento a largo plazo es inadecuado. Es posible que la mejoría de la somnolencia diurna se deba a la administración de estimulantes.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología