Confirman la Seguridad del Meloxicam en Términos de los Efectos Adversos Gastrointestinales

• AUTOR : Schoenfeld P
• TITULO ORIGINAL : Gastrointestinal Safety Profile of Meloxicam: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
• CITA : American Journal of Medicine 107(6a):48-54, Dic 1999
• MICRO : Los hallazgos del presente metanálisis confirman que el meloxicam reduce sustancialmente el riesgo de efectos adversos gastrointestinales, entre ellos dispepsia, perforaciones, úlceras y hemorragia, en comparación con la terapia con los antiinflamatorios no esteroides tradicionales.

Introducción

La ciclooxigenasa (COX) existe en dos isoformas; la COX-2 se expresa en respuesta a estímulos inflamatorios, en tanto que la COX-1 se expresa en forma constitutiva y es responsable de la síntesis fisiológica de prostaglandinas en diversos tejidos. Se estima que los efectos adversos gastrointestinales (GI) asociados con el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) obedecen a la inhibición de la COX-1 y, por ende, a la menor producción de prostaglandinas con efectos protectores sobre la mucosa gástrica. En este contexto, la utilización de inhibidores selectivos de la COX-2 podría ser particularmente beneficiosa para evitar las manifestaciones GI. El meloxicam es un nuevo AINE del grupo del ácido enólico. Diversos estudios in vivo e in vitro confirmaron la selectividad del fármaco por la COX-2 y otros tantos demostraron su eficacia para el tratamiento de la artrosis y de la artritis reumatoide. Además, la frecuencia de efectos adversos GI ha sido más baja en los enfermos tratados con meloxicam, en dosis de 7.5 a 15 mg por día, en comparación con el tratamiento con AINE no selectivos. Aun así, en la mayoría de los casos, las diferencias no han sido significativas. En este escenario, los metanálisis son particularmente útiles al combinar los resultados de múltiples investigaciones e incorporar un mayor número de pacientes. Este fenómeno permite constatar con mayor precisión la presencia o ausencia de una asociación significativa, que es el objetivo del presente estudio.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y una revisión de los estudios comunicados en las reuniones de la American Gastroenterology Association y la American Society for Gastrointestinal Endoscopy con el propósito de identificar los artículos publicados entre 1980 y 1998, realizados en adultos y que compararon el perfil de seguridad GI del meloxicam respecto de los AINE convencionales. Los efectos adversos (dispepsia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea y perforaciones digestivas, úlceras y hemorragia [PUH]) se determinaron con el sistema propuesto por la Organización Mundial de la Salud: World Health Organization’s Adverse Reaction Terminology List (WHO-ARTL). Se tuvieron en cuenta el proceso de aleatorización, el tipo de ciego, las variables evolutivas, la muestra, la duración de los estudios y la frecuencia de efectos adversos GI en general y de PUH en particular. También, se consideraron los índices de interrupción prematura de los protocolos por efectos adversos GI y se analizaron los índices de internaciones atribuibles a efectos adversos GI, la gravedad de la dispepsia (valorada con cuestionarios especiales), la incidencia de perforación y obstrucción gástrica y la frecuencia de hemorragia asociada con compromiso hemodinámico. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR); la homogeneidad entre los trabajos se valoró con la prueba de Breslow-Day. El autor indica que la presencia de un valor de p < 0.05 sugiere heterogeneidad importante, en cuyo caso, la evaluación de los resultados en conjunto no es apropiada.

Resultados

La búsqueda identificó 62 artículos, 12 de los cuales reunieron los criterios de inclusión. Los resultados de una revisión sistemática se analizaron por separado. Dos estudios que evaluaron las modificaciones endoscópicas de la mucosa gástrica y la frecuencia de efectos adversos GI también se evaluaron en forma individual.
Los 10 estudios incluidos en el metanálisis tuvieron un diseño aleatorizado; 7 de estos 10 trabajos fueron a doble ciego. En las investigaciones se comparó la seguridad del meloxicam en dosis de 7.5 o 15 mg por día respecto de la de otros AINE (piroxicam en dosis de 20 mg por día; diclofenac en dosis de 100 mg diarios o naproxeno en dosis de 750 mg por día). Los trabajos tuvieron una duración de 27 días a 6 meses; fueron evaluados 169 pacientes con lumbalgia aguda y 9 323 enfermos con artrosis.
Se realizaron 4 metanálisis para determinar la frecuencia de efectos adversos GI en total, la frecuencia de PUH, la incidencia de abandonos prematuros del tratamiento por efectos adversos GI y la frecuencia de dispepsia. Las pruebas de heterogeneidad mostraron valores de 0.09 a 0.69, de modo tal que se excluyó heterogeneidad significativa.
En todos los análisis, el meloxicam redujo significativamente el riesgo de efectos adversos GI en comparación con los AINE no selectivos para la COX-2. Específicamente, el tratamiento con meloxicam redujo el riesgo de efectos adversos GI (OR de 0.64; IC del 95%, 0.59 a 0.69), de PUH (OR de 0.52; IC 95%, 0.28 a 0.96); de interrupción prematura del tratamiento por efectos adversos GI (OR de 0.59; IC 95%, 0.52 a 0.67) y de dispepsia (OR de 0.73; IC 95%, 0.64 a 0.84).
Los dos estudios que analizaron los cambios endoscópicos en la mucosa gástrica, en el contexto del tratamiento, fueron a doble ciego e incluyeron sujetos sanos (n = 44 y 51, respectivamente). Ambos tuvieron una duración de 28 días. En uno de ellos, los efectos del meloxicam en dosis de 7.5 mg por día se compararon con los de meloxicam (15 mg diarios), piroxicam (20 mg por día) y placebo.
En uno de los estudios, el piroxicam tendió a asociarse con más daño macroscópico de la mucosa gástrica, respecto del meloxicam y placebo (p = 0.06). En la segunda investigación, el piroxicam indujo significativamente más lesiones de la mucosa gástrica (p < 0.01) en comparación con el meloxicam en dosis de 7.5 mg por día y el placebo.
En la revisión sistemática de los datos no publicados, el meloxicam se asoció con una frecuencia significativamente menor de efectos adversos GI en comparación con los AINE tradicionales. Sin embargo, no fue posible conocer si las técnicas del metanálisis fueron adecuadas. En la revisión, la incidencia de efectos adversos GI en total en el transcurso de 6 meses fue más baja en los enfermos que recibieron meloxicam en dosis de 7.5 o 15 mg por día (26% y 24%, respectivamente), respecto de los pacientes tratados con 20 mg diarios de piroxicam (32%), 100 mg por día de diclofenac (32%) o 750 a 1 000 mg diarios de naproxeno (42%; p < 0.05 para todas las comparaciones). En la revisión, la frecuencia de abandonos prematuros del tratamiento por efectos adversos GI también fue significativamente más baja en el grupo de meloxicam (7% cuando se lo utilizó en dosis de 7.5 mg por día y 7.5% cuando se usaron dosis de 15 mg diarios) en comparación con el piroxicam en dosis de 20 mg diarios (12%), el naproxeno en dosis de 750 a 1 000 mg por día (13%) o el diclofenac, 100 mg por día (14.5%; p < 0.05 para todas las comparaciones). Por último, la incidencia PUH fue más baja en los enfermos que recibieron durante 6 meses 7.5 mg diarios de meloxicam (0.2%) respecto de diclofenac (1.2%), piroxicam (1.9%) y naproxeno (1.9%; p < 0.05 en todos los casos).

Discusión

Los AINE nuevos que inhiben en forma selectiva o preferentemente a la COX-2 se asociarían con menos riesgos de efectos adversos GI. En este sentido, diversos estudios demostraron que el meloxicam es más seguro que los AINE no selectivos. Sin embargo, debido a que en la mayoría de los trabajos las diferencias no han sido estadísticamente significativas, el presente metanálisis brinda información más firme porque combina los resultados de 10 investigaciones. Los hallazgos confirmaron que el meloxicam reduce el riesgo de efectos adversos GI, de dispepsia, de PUH y de interrupción prematura del tratamiento como consecuencia de efectos adversos GI. Los resultados fueron avalados también por las observaciones de 2 trabajos que aplicaron endoscopia.
No obstante, se advierte que las definiciones aplicadas de PUH representan una limitación importante en la presente revisión, ya que no se dispuso de información específica para cada una de las complicaciones individuales ni sobre su gravedad. Además, cabe recordar que la mayoría de los enfermos con dispepsia no presenta úlceras y a la inversa, una situación que dificulta, incluso más, la interpretación de los hallazgos para algunos efectos adversos en particular. La relevancia clínica de los episodios hemorrágicos tampoco se conoció. Según el autor, el sistema WHO-ARTL tiene limitaciones; en este sentido, los cuestionarios validados podrían ser más precisos.
A pesar de que sólo se incluyeron los trabajos publicados en inglés, se evaluaron más de 20 000 enfermos, un aspecto que aporta confiabilidad a los hallazgos.

Conclusiones

Las observaciones del presente metanálisis confirman que el meloxicam reduce sustancialmente el riesgo de efectos adversos GI, entre ellos dispepsia y PUH, en comparación con la terapia con AINE tradicionales. Sin embargo, se requerirían más estudios prospectivos y comparativos directos para obtener datos precisos en relación con el riesgo de hemorragia GI grave, internaciones por efectos adversos GI y dispepsia, para lo cual se deberían emplear cuestionarios validados. En el caso de los efectos adversos graves e infrecuentes, no obstante, podrían ser necesarias grandes poblaciones de sujetos para demostrar diferencias significativas. Las investigaciones futuras también serán de gran utilidad para conocer la rentabilidad del tratamiento con inhibidores selectivos de la COX-2, que son agentes más caros que los AINE convencionales.

Ref : TRAUMA, TTDOLOR, DOLOARTRILASE.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor - Traumatología