Alivio Sostenido de los Síntomas de la Rinitis Alérgica Estacional Mediante el Uso de Corticoides Intranasales

• AUTOR : DuBuske L
• TITULO : Twenty-Four-Hour Duration of Effect of Intranasal Corticosteroids for Seasonal Allergic Rhinitis Symptoms: Clinical Evidence and Relevance
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 26(4):287-292, Jul 2012
• MICRO : En los pacientes con rinitis alérgica, la administración de corticoides intranasales una vez por día se asocia con alivio sintomático importante y persistente a lo largo del intervalo de 24 horas entre las dosis. La percepción distinta de los enfermos podría obedecer a la falta de adhesión al tratamiento en el ámbito asistencial, a diferencia de lo que sucede en los trabajos clínicos.

Introducción

Un estudio reciente de los Estados Unidos reveló una prevalencia de rinitis alérgica estacional y perenne del 30.2%; la frecuencia ha ido en aumento en los últimos años. La rinitis alérgica compromete sustancialmente la calidad de vida y ocasiona gastos importantes para los sistemas de salud. Sin embargo, se considera que sólo uno de cada ocho enfermos con rinitis alérgica consulta al profesional, de manera tal que el resto de los enfermos se automedicaría, tendría síntomas muy leves o dispondría de pocas posibilidades para acceder a los servicios de salud.
Aproximadamente la mitad de los enfermos con rinitis alérgica refieren síntomas más importantes por la mañana; la congestión nasal es la manifestación más común en este momento del día, un fenómeno con consecuencias importantes en términos emocionales y de comportamiento. Por lo tanto, últimamente se ha comenzado a prestar especial atención a la duración del efecto antialérgico de los fármacos que se utilizan una vez por día, por la mañana, con el propósito de conocer la persistencia de la eficacia 24 horas después de su administración. En este contexto, los estudios más nuevos en rinitis alérgica por lo general han incorporado mediciones sintomáticas instantáneas, antes de la nueva ingesta o aplicación del fármaco, alrededor de 23.75 horas después de la última administración. En el presente artículo, los autores resumen la información aportada por los trabajos clínicos sobre rinitis alérgica estacional realizados en los últimos cinco años, en pacientes tratados con corticoides intranasales (CIN). El principal objetivo fue precisamente determinar la duración del efecto y la persistencia del alivio sintomático en las primeras horas del día que sigue a la última dosis.

Importancia de la duración del efecto durante 24 horas

En los últimos años, se introdujeron en el mercado numerosos fármacos para el tratamiento de la rinitis alérgica que se administran una única vez por día, con lo cual mejora considerablemente la adhesión a la terapia. En un estudio publicado en Internet, realizado en 2005, en el que participaron mil adultos de los Estados Unidos con rinitis alérgica, alrededor de las dos terceras partes de los participantes refirieron la necesidad de que los efectos de la medicación persistan hasta el momento de la siguiente toma, de manera tal de poder «comenzar» el día sin los síntomas molestos de la enfermedad. Sin embargo, aproximadamente en la tercera parte de los sujetos del Allergies in America, la percepción de la falta de eficacia durante 24 horas fue motivo para interrumpir la terapia. Por lo tanto, la administración de una única toma diaria –en teoría, con ventajas en términos del cumplimiento– motivaría una menor adhesión al no inducir alivio sostenido durante las 24 horas.

Percepciones en relación con la duración del efecto de los CIN

Numerosos trabajos confirmaron que los CIN representan la opción terapéutica más útil para el alivio de los síntomas de la rinitis alérgica; para los enfermos de más de 10 años con rinitis alérgica se consideran la terapia de primera línea. Los resultados de los estudios individuales, de los metanálisis y de las revisiones sistemáticas demostraron que los CIN son más eficaces que los antihistamínicos por vía intranasal u oral para el alivio de los síntomas, especialmente de la congestión nasal. Aunque la mayoría de los CIN disponibles en la actualidad (budesonida, ciclesonida, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona, furoato de mometasona y triamcinolona) tienen indicación de uso una vez por día, los enfermos, y los profesionales suelen referir que dicho esquema no motiva alivio sintomático sostenido en el transcurso de las 24 horas del día.

Duración del efecto de los CIN según los resultados de los estudios clínicos

CIN respecto de placebo
Se dispone de estudios comparativos del efecto de 24 horas para el furoato de fluticasona (FF), el furoato de mometasona (FM) y la ciclesonida. Estos trabajos aplicaron el puntaje total de síntomas nasales (PTSN) instantáneo matutino y en las 12 horas previas (PTSNim y PTSN12, respectivamente) para conocer el alivio de los cuatro síntomas que caracterizan a la rinitis alérgica, es decir la congestión nasal, la rinorrea, los estornudos y el prurito nasal en escalas de 0 (ausencia de síntomas) a 3 puntos (síntomas muy importantes). La puntuación total posible del PTSN es, por ende, de 12. En cada uno los trabajos individuales, el tratamiento con CIN se asoció con mejoras significativamente más importantes, respecto de los registros basales, en el PTSNim en comparación con el placebo. Por lo tanto, los hallazgos avalan la persistencia del efecto durante 24 horas, luego de la aplicación. En un estudio de dos semanas, el spray nasal con FM fue sustancialmente superior al placebo en el PTSNim, valorado 24 horas después de la administración del día anterior. Por su parte, el análisis de los PTSN12, registrados por las mañanas y las noches, sugiere pocas modificaciones en el beneficio del CIN en el transcurso del intervalo entre las dosis, de 24 horas.
Un análisis global de dos estudios que abarcaron 684 enfermos con rinitis alérgica estacional, en su mayoría con congestión nasal moderada a grave, reveló una diferencia de 1.04 puntos en el PTSNim, como cambio promedio de los cuadrados mínimos (CPCM) entre los 344 pacientes tratados con FM respecto de los 340 individuos asignados a placebo (p < 0.001); nuevamente se confirmó la duración de la eficacia del FM.
Los autores advierten que la mayoría de los trabajos tuvo un diseño a doble ciego de dos semanas de duración y se llevó a cabo en el ámbito de la práctica clínica diaria, durante la exposición estacional a los alérgenos involucrados. Sólo un estudio de ocho días utilizó una cámara de exposición ambiental con lo cual se reprodujo la concentración máxima del alérgeno, en la época estacional. Los 310 participantes con rinitis alérgica estacional, expuestos a la ambrosia, registraron los síntomas cada media hora desde una hora y media antes de la asignación al tratamiento y durante 6 horas después de la aplicación del fármaco o placebo. Un total de 155 enfermos fue, posteriormente, asignado a la terapia con FM o placebo durante siete días, luego de los cuales se repitió la prueba de provocación alergénica. Los enfermos tratados con FM refirieron un PTSN sustancialmente inferior respecto de los individuos asignados a placebo, hasta 26 horas después de la aplicación del producto. Las pruebas de provocación en cámaras de exposición ambiental son particularmente útiles para conocer el inicio del alivio de los síntomas. De hecho, se ha visto que la mejoría que se comprueba en la rinomanometría se produce antes del alivio subjetivo de los síntomas, un aspecto importante por tener en cuenta en términos de las expectativas del enfermo. Otro estudio con 59 pacientes sometidos a exposición alergénica en cámara reveló los mismos efectos con el FF, administrado durante ocho días.
La congestión nasal suele ser el síntoma que ocasiona más molestias a los pacientes; además compromete la calidad del sueño. Los estudios controlados con placebo refirieron un alivio significativamente mayor de la congestión nasal entre los enfermos tratados con CIN respecto de placebo, incluso 24 horas después de la aplicación del fármaco.
En un análisis global de 684 enfermos, la congestión nasal fue un criterio principal de valoración. El FM siguió siendo considerablemente superior al placebo a las 24 horas de la aplicación en las determinaciones de los días 2 a 15, 2 a 8 y 9 a 15 (p < 0.001 en todos los casos).
En otro análisis global con 1 812 enfermos con rinitis alérgica estacional sintomática asignados a FM o placebo, el FM en una única aplicación por día se asoció con mejoría rápida e importante de la congestión nasal y del PTSN; el beneficio (en términos de la DPCM) se constató a partir del segundo día de tratamiento. Asimismo, un metanálisis de siete trabajos con 2 589 enfermos con rinitis alérgica estacional tratados con FF o placebo mostró los mismos beneficios (DPCM de -1.32 puntos respecto del inicio y en comparación con el placebo).
A diferencia del PTSNim que refleja cómo se sienten los enfermos al momento de completar el cuestionario (o en los últimos 5, 10, 15 o 30 minutos, en coincidencia con la concentración mínima del fármaco en el sitio de acción), el PTSN12 refleja la sintomatología en las 12 horas previas al registro matutino y vespertino, de modo tal que se obtiene información precisa sobre la percepción del enfermo en la totalidad del intervalo entre las dosis. Al analizar ambas variables de medición, se comprobó una pérdida mínima de la eficacia en el transcurso de las 24 horas.

CIN respecto de los antihistamínicos intranasales
Un estudio de dos semanas de duración, a doble ciego, comparó la eficacia de la aplicación intranasal de olopatadina dos veces por día respecto de PF una vez por día. Al final de las dos semanas de terapia, el PTSNim se redujo en 48.8% en el grupo de PF y en 45.3% en el grupo asignado a olopatadina; la disminución del puntaje para la congestión nasal fue sustancialmente más importante en el primer grupo (-30.21% en comparación con -16.49%, respectivamente). La rinorrea mejoró por igual en ambos grupos, en tanto que los puntajes del prurito nasal también favorecieron al tratamiento con PF (-42.57% en comparación con -30.20% en el grupo de olopatadina). Sin embargo, los estornudos mejoraron más con el antihistamínico (-55.23% en comparación con -42.88% en el grupo de PF). Cabe destacar, no obstante, que ninguna diferencia fue estadísticamente significativa, motivo por el cual los autores consideran que la administración de CIN una vez por día resulta al menos igual de eficaz que la aplicación intranasal de antihistamínicos, dos veces por día.

CIN respecto de los antihistamínicos por vía oral
Dos estudios a doble ciego compararon la eficacia del FF respecto de la fexofenadina por vía oral en dosis de 180 mg y del placebo durante dos semanas en pacientes con rinitis alérgica estacional. Los trabajos tuvieron por objetivo principal conocer los efectos de los tratamientos sobre los trastornos de sueño, asociados con la rinitis alérgica estacional. Por la mañana, los enfermos completaron cuestionarios que permitieron conocer la calidad del sueño en la noche previa, en escalas de 0 a 3 puntos. El PTSNim basal fue similar en los tres grupos; sin embargo, al final de las dos semanas de terapia, el PTSNim mejoró considerablemente más en los enfermos tratados con FF, respecto del antihistamínico oral (p < 0.001 en los dos estudios). Además, la fexofenadina no fue superior al placebo en el PTSNim, antes de la nueva administración. El FF también se asoció con alivio significativamente mayor de los síntomas nocturnos (p < 0.001 respecto del placebo y de la fexofenadina). Por el contrario, la fexofenadina fue similar al placebo.

CIN respecto de los descongestivos
En un estudio se comparó el efecto del FM en dosis de 200 µg y la oximetazolina en dos dosis, aisladamente o en combinación, respecto del placebo en pacientes con rinitis alérgica estacional. Los tratamientos combinados y el FM redujeron significativamente más que el placebo los puntajes de la congestión nasal. En cambio, la monoterapia con el descongestivo no fue superior al placebo.

Aplicación de los datos a la práctica clínica diaria y conclusiones

Los resultados en conjunto sugieren que los CIN se asocian con alivio sostenido de los síntomas durante 24 horas. Sin embargo, los enfermos no suelen estar satisfechos con la terapia. Las diferencias entre los hallazgos de los estudios clínicos y lo que sucede en el ámbito diario podría obedecer a la distinta adhesión al tratamiento en cada contexto. De hecho, un porcentaje considerable de pacientes no utiliza la medicación según las indicaciones dadas por el profesional. Por lo tanto, los autores concluyen que los enfermos deben ser correctamente asesorados y deben comprender la importancia de la aplicación regular de los CIN.

Ref : OTORRINO,

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología