Descripción de los Efectos del Control Glucémico Inadecuado sobre el Ritmo Cardíaco

• AUTOR : Arnò R, Bastagli L, Martignani C
• TITULO ORIGINAL : Poor Glycaemic Control and Arrhythmias
• CITA : Endocrine Research 38(4):206-214, Nov 2013
• MICRO : Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia tienen efectos agudos sobre la estabilidad eléctrica y el sistema de conducción del corazón. El mal control metabólico provoca el incremento en los eventos arritmogénicos y el empeoramiento o la aparición de bloqueos en la conducción.

Introducción

La diabetes es una enfermedad metabólica, crónica y progresiva, consecuencia de las alteraciones en la secreción o en la actividad de la insulina o ambas. La diabetes constituye no sólo un factor de riesgo principal de aterosclerosis y enfermedad cardiovascular, sino que se considera una enfermedad cardíaca, ya que provoca enfermedad coronaria sintomática, responsable de la miocardiopatía diabética debido a los cambios en la síntesis de ATP en los cardiomiocitos. El tratamiento dirigido a lograr el control glucémico es difícil, en parte debido a las comorbilidades, principalmente en el caso de la diabetes tipo 2.

La terapia intensiva puede producir hipoglucemia, mientras que las dosis insuficientes pueden ser causa de hiperglucemia. Las fluctuaciones metabólicas asociadas con la diabetes influyen sobre el ritmo cardíaco. Tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden producir arritmias debido al incremento en los niveles de catecolaminas y la prolongación del intervalo QT corregido. Además, tanto la disfunción autonómica cardíaca diabética como la resistencia a la insulina son proarritmogénicas.

En esta investigación se evaluó la prevalencia y las características de las arritmias en las personas diabéticas y su relación con el control glucémico.

Métodos

El diseño del estudio fue retrospectivo. Se revisaron los informes de los electrocardiogramas (ECG), ambulatorios y consecutivos, realizados entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de marzo de 2011. Además, se obtuvo información sobre las características basales, la medicación y el perfil glucémico. En total, se realizaron 1 186 ECG ambulatorios durante el período de estudio, en 502 hombres y 684 mujeres. De ellos, se seleccionaron los pacientes con diabetes tipo 2, con enfermedad estable con terapia hipoglucemiante en los últimos 6 meses. El grupo de pacientes diabéticos consistió en 92 personas (52 hombres y 40 mujeres).

Por medio de aleatorización simple, se utilizaron como controles 50 hombres y 50 mujeres del grupo sin diabetes. Se excluyeron los pacientes en tratamiento con drogas simpaticomiméticas, aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los menores de 60 años. Los participantes se dividieron según el nivel de actividad física. Entre los 92 pacientes diabéticos, en 50 (30 hombres y 20 mujeres) se contó con los datos del perfil glucémico completo el mismo día de la realización del ECG. Estas 50 personas fueron divididas según su control glucémico fuera adecuado o inadecuado. Se consideró que el control glucémico era inadecuado en 3 de 4 determinaciones diarias de la glucemia por tiras reactivas, con valores entre 100 y 140 mg/dl. A su vez, las personas con mal control glucémico fueron subdivididas en aquellas con tendencia a la hiperglucemia (3 de 4 valores diarios de glucemia superiores a 141 mg/dl) y aquellas con tendencia a la hipoglucemia (3 de 4 determinaciones diarias de glucemia inferiores a 99 mg/dl).

El análisis estadístico se realizó con pruebas de chi al cuadrado, exacta de Fisher y de la t de Student. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Las características basales fueron similares entre el grupo de pacientes diabéticos y los controles, excepto la edad (mayor edad en el grupo control) y la utilización de agentes antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (más prevalentes en el grupo de pacientes diabéticos).

El análisis de los ECG ambulatorios demostró que la frecuencia cardíaca fue significativamente mayor en la población diabética, en comparación con los controles, tanto en el ritmo sinusal (p < 0.01) como en la fibrilación auricular (p < 0.001). Además, se comprobó una mayor prevalencia de arritmias en las personas diabéticas con respecto al grupo control, que alcanzó la significación estadística en el caso de las extrasístoles ventriculares (93.47% contra 82%, p < 0.05).

Cuando se analizaron las personas diabéticas según el control glucémico, se constató que sólo aquellas con mal control glucémico, independientemente de la tendencia a la hiperglucemia o a la hipoglucemia, tuvieron mayor prevalencia de extrasístoles ventriculares, en comparación con las que presentaron un control glucémico adecuado (96.42% contra 77.27%, p < 0.05), de extrasístoles supraventriculares (96.42% contra 68.18%, p < 0.05) y de bloqueo auriculoventricular de grado II-III (17.85% contra 0%, p < 0.05). Es más, los pacientes con mal control glucémico tuvieron extrasístoles ventriculares polimórficas con más frecuencia (39.28% contra 9.09%, p < 0.02) y extrasístoles supraventriculares frecuentes (32.14% contra 0%). Tanto las extrasístoles ventriculares como las extrasístoles ventriculares polimórficas se consideran marcadores de desenlaces cardiovasculares adversos, aun en pacientes sin enfermedad cardíaca aparente.

Además, entre los individuos con mal control glucémico y aquellos con control glucémico adecuado se constató una diferencia en la conducción auriculoventricular. Entre los pacientes con mal control glucémico no hubo diferencias significativas cuando se analizaron las tendencias hipoglucémicas e hiperglucémicas, probablemente como consecuencia del escaso número de participantes, excepto para la frecuencia cardíaca, que fue inferior en los casos de hipoglucemia.

Discusión y conclusión

Los autores señalan que hay pruebas sobre los efectos agudos de la hipoglucemia y la hiperglucemia sobre la estabilidad eléctrica del corazón y del sistema de conducción. En la presente investigación, que revisó el material de archivo de los ECG ambulatorios, se demostró una mayor prevalencia de arritmias en las personas diabéticas en comparación con los controles, que alcanzó la significación estadística para las extrasístoles ventriculares. En el grupo de pacientes diabéticos con mal control glucémico, las arritmias supraventriculares y ventriculares y los bloqueos auriculoventriculares avanzados fueron más frecuentes y complejos. La condición arritmogénica de la diabetes per se empeoró por el control glucémico inapropiado. De hecho, en las personas con control glucémico inadecuado hubo mayor prevalencia de arritmias más graves como las extrasístoles ventriculares polimórficas. El mal control glucémico puede favorecer la enfermedad arterial coronaria (mayor prevalencia de infarto de miocardio con elevación del segmento ST o sin ésta) tanto a nivel arterial coronario como de la microvasculatura, con la consiguiente microangiopatía y miocardiopatía dilatada.

Estas condiciones se asocian con alteraciones en el sistema ácido-base, que también es más frecuente en las personas con mal control glucémico, con un incremento en el número de arritmias. El control glucémico inapropiado puede inducir la alteración en el equilibrio simpático vagal, con aumento en la arritmogénesis, considerada un evento cardíaco desfavorable aun en pacientes sin enfermedad cardíaca clínicamente manifiesta.

Por otro lado, la comparación entre la tendencia hiperglucémica o hipoglucémica no arrojó diferencias significativas, debido probablemente al escaso número de participantes, excepto para la frecuencia cardíaca, que fue inferior en los casos de hipoglucemia, en contraste con los hallazgos publicados previamente. Según la literatura, la hipoglucemia desencadena una serie de mecanismos moleculares proarritmogénicos, como consecuencia de la secreción de catecolaminas. La hiperglucemia es responsable de las alteraciones en la conducción de los estímulos y la prolongación del intervalo QT que, a su vez, es una condición proarritmogénica.

Como limitaciones del ensayo, los investigadores señalan su naturaleza retrospectiva y transversal y el escaso número de participantes.

En conclusión, los autores señalar que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia tienen efectos agudos sobre la estabilidad eléctrica y el sistema de conducción del corazón. El mal control metabólico provoca el incremento en los eventos arritmogénicos y el empeoramiento o la aparición de bloqueos en la conducción. Es necesaria la realización de nuevos estudios para confirmar estas observaciones iniciales.

Ref : ENDO, CLMED, CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología