Estado Nutricional en Pacientes en Hemodiálisis por Insuficiencia Renal Crónica

• AUTOR : Onel MC, García MI, Martínez R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluación del Estado Nutricional en Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento de Hemodiálisis
• CITA : Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 32(2):86-95, 2012
• MICRO : La determinación del estado nutricional es fundamental en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis, dado que se relaciona con las tasas de morbimortalidad y permite identificar a aquellos que requerirán intervenciones nutricionales más específicas.

Introducción

En diversos estudios se ha demostrado la alta incidencia de desnutrición en los pacientes en hemodiálisis, debida, entre otras causas, a la menor ingesta calórico proteica, a la pérdida de proteínas en la diálisis y al mayor catabolismo vinculado con este procedimiento. La prevalencia de desnutrición aumenta a medida que progresa la insuficiencia renal crónica (IRC), y hasta el 40% de los pacientes que comienza hemodiálisis presenta signos de desnutrición, que es grave en el 6% a 8% de los casos. La pérdida energético proteica conlleva mayor mortalidad, lo que obliga al seguimiento del estado nutricional. La nefropatía crónica afecta el metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y los lípidos y, también, el metabolismo fosfocálcico, por lo que las dietas controladas en proteínas contrarrestan este fenómeno y generan menor consumo de sodio, potasio, fósforo y ácido úrico.

Existen otras comorbilidades asociadas, como anorexia, alteraciones en el gusto, trastornos gastrointestinales, infecciones de repetición y anemia, que aumentan el riesgo nutricional y pueden implicar mayor mortalidad. Dada la falta de parámetros nutricionales exclusivos para los pacientes en hemodiálisis, se deben combinar las mediciones antropométricas y bioquímicas y el control de la ingesta. La evaluación nutricional debe identificar las causas de riesgo o deterioro del estado nutricional para poder definir la terapia específica y determinar las necesidades de cada paciente.

El objetivo del presente estudio fue describir el estado nutricional de individuos con IRC en tratamiento de hemodiálisis trisemanal, mediante el índice de masa corporal (IMC), el pliegue tricipital, la circunferencia muscular del brazo, una valoración global subjetiva (VGS) y parámetros bioquímicos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, de observación y descriptivo, con individuos con IRC en hemodiálisis trisemanal, de ambos sexos, mayores de 18 años. Fueron excluidos los pacientes analfabetos, sin capacidad de comprensión, con demencia senil, psiquiátricos y que se negaran a participar.

La VGS integra, en forma sistematizada, antecedentes personales, síntomas y examen físico del paciente para elaborar un diagnóstico subjetivo del estado nutricional y estimar su riesgo; consiste en 8 variables, con puntajes de 1 (normal) a 5 (muy grave), para un resultado final de 8 (normal) a 40 (gravemente desnutrido).

Los individuos con valores de IMC menores de 23 kg/m2 fueron categorizados como de bajo peso; de 23 a 25, como de peso normal; de 25.1 a 27, con sobrepeso, y más de 27.1, con obesidad. Se midió el pliegue tricipital y la circunferencia muscular del brazo según protocolo y se calcularon, en percentiles, los resultados del primero: menor del percentil (pc) 5 se consideró agotamiento; del pc 5 al 15, riesgo de agotamiento; del pc 15 al 85, normal, y mayor del pc 85, sobrepeso o riesgo de obesidad. Los valores menores de 1.2 g/kg/día del índice de catabolismo proteico normalizado se consideraron bajo consumo y los valores superiores, adecuados para los pacientes en hemodiálisis.

Resultados

Se evaluaron 75 pacientes, de los cuales el 47% fueron varones, con una edad promedio de 61.4 ± 14.6 años (con 24% mayores de 65 años), mientras que, en las mujeres, la edad promedio fue de 60.2 ± 13.4 años (con 23% mayores de 65 años). El 19% de los individuos se encontraba en diálisis desde hacía menos de un año; el 21%, de 1 a 2 años; el 20%, de 2 a 4 años y el 40%, desde hacía más de 4 años. Sólo el 11% estaba en diálisis desde hacía menos de 3 meses.

Las causas principales de IRC fueron nefropatía diabética (35%) y poliquistosis (20%); la alta prevalencia de esta última se debió a que el hospital atendía a varias familias con esa enfermedad. Un 75% de las personas consideró que el tratamiento nutricional era importante, mientras que el 13% de ellas manifestó que no le pareció relevante.

En cuanto al diagnóstico nutricional, cuando se utilizó el IMC, el 28% de los pacientes presentó desnutrición, el 15% tenía peso normal, el 19%, sobrepeso y el 39%, obesidad.

Al emplear el pliegue tricipital, el 22% de los individuos mostró riesgo o algún grado de agotamiento de su masa grasa y todos los casos de agotamiento se dieron en mujeres (representaron el 21% del total de las mujeres), mientras que el 4% de los hombres y el 15% de las mujeres presentaron riesgo de agotamiento (p = 0.015).

La evaluación de la circunferencia muscular del brazo reveló que el 42% de los participantes tenía agotamiento de la masa muscular y el 19%, riesgo de agotamiento. En este parámetro, los hombres fueron afectados más que las mujeres: el 62% de ellos tenía agotamiento de la masa muscular, mientras que en las mujeres este porcentaje fue de 27% (p = 0.029).

La VGS demostró que el 92% de la población tenía riesgo nutricional. En cuanto a los valores de laboratorio, el 60% de los participantes presentó valores elevados de fósforo (62% de los varones, 44% de las mujeres), el 41% tuvo valores de albúmina que sugirieron riesgo nutricional y el 62% y 10%, niveles de colesterol inferiores y superiores a la normalidad, respectivamente. Se detectó, además, ingesta proteica por debajo de la recomendada en 75% de los individuos (de éstos, el 44.6% tenía alterada la proteína C-reactiva). Se observó una correlación entre la circunferencia muscular del brazo y la baja ingesta proteica (p = 0.02).

Discusión y conclusiones

En los últimos años, la hemodiálisis se ha visto beneficiada con diversos avances tecnológicos y ello implica mejor calidad de vida para los individuos sometidos a este procedimiento. Sin embargo, la morbimortalidad en estos pacientes sigue siendo elevada, debido, en parte, al efecto de la desnutrición. En el presente estudio, que tomó un punto de corte de IMC menor de 23 kg/m2 para definir la desnutrición, se detectó que el 28% de los pacientes estaba desnutrido. El valor clínico del IMC es elevado, aunque depende de la masa muscular, la grasa y el contenido de agua corporal. Los estudios previos demostraron que, en los pacientes en hemodiálisis, la mortalidad era significativamente mayor cuando el IMC era menor que el pc 50 (23.6 kg/m2 en los varones y 24.3 kg/m2 en las mujeres).

Los autores detectaron que el 38% de la población era obesa (IMC > 27 kg/m2), lo que implica un factor de riesgo cardiovascular adicional. La VGS mostró que el 92% de los individuos presentaba riesgo nutricional o desnutrición leve y, el 5%, desnutrición moderada. Existen pruebas de que este puntaje es un factor predictivo independiente de muerte y días de hospitalización. En esta población predominó la disminución de la masa muscular en relación con la masa grasa, pero en las mujeres la primera se encontró más conservada que en los hombres.

La alteración del fósforo en el 62% de los pacientes evaluados se correlacionó con los valores de hormona paratiroidea y, además, el primero se asoció con mayor morbimortalidad. Por eso, la participación de nutricionistas en la educación sobre quelantes de fósforo es fundamental para mantener un control adecuado de este elemento.

Con respecto a la albúmina, el sólo 13% de los participantes presentó valores de 4 g/dl, en tanto que en 41% de ellos los niveles fueron menores de 3.5 g/dl. Se ha demostrado que esta proteína tiene un gran poder predictivo sobre la supervivencia de los pacientes en diálisis y que aumenta cuando mejora el estado nutricional, a pesar del potente efecto catabólico del procedimiento.

Los valores reducidos de colesterol también son indicativos de desnutrición energético proteica en este grupo, aunque hasta el 40% presentó valores elevados, lo que implica mayor riesgo cardiovascular.

El consumo de proteínas también fue menor del recomendado y, en varios estudios, se asoció con mayor morbimortalidad.

Los autores concluyen que la determinación del estado nutricional es fundamental en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis, dado que se correlaciona con la morbimortalidad. Como no se cuenta con un único método de valoración nutricional, deben utilizarse diversas herramientas, según la disponibilidad de cada lugar de trabajo, para identificar a los pacientes que requerirán intervenciones nutricionales más específicas.

Ref : NEFRO. NUTRI, CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Nefrología - Nutrición