Los Quelantes de Fosfato y sus Efectos sobre la Mortalidad en Pacientes en Hemodiálisis

• AUTOR : Suki WN, Zabaneh R, Burke SK y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Sevelamer and Calcium-Based Phosphate Binders on Mortality in Hemodialysis Patients
• CITA : Kidney International 72(9):1130-1137, Nov 2007
• MICRO : El sevelamer se asoció con una tasa de mortalidad significativamente inferior que la de los quelantes de fosfato basados en calcio en los pacientes de 65 años o más sometidos a hemodiálisis.

Introducción

La tasa de mortalidad anual para los pacientes sometidos a hemodiálisis es de casi el 25% y la mitad de los decesos sucede por causas cardiovasculares. La hiperfosfatemia y la hipercalcemia son factores importantes de riesgo, tanto para la calcificación arterial como para la morbimortalidad cardiovascular.

Para el control de la hiperfosfatemia se suelen utilizar quelantes de fosfato. Los de uso más difundido son el carbonato de calcio y el acetato de calcio, pero su administración está asociada con la aparición de calcificaciones arteriales. Como alternativa, el sevelamer es un quelante de fosfato no basado en calcio que no promueve la aparición de calcificaciones vasculares.

Al momento del presente estudio (2007) se había demostrado que la presencia y la gravedad de las calcificaciones coronarias son predictores de mortalidad en los pacientes que ingresan a diálisis. Además, en una población en diálisis, los quelantes de fosfato basados en calcio se asociaron con una mortalidad significativamente más alta respecto de la administración de sevelamer.

El presente estudio comparó la mortalidad, tanto global como por distintas causas, entre pacientes sometidos a hemodiálisis y tratados con quelantes de fosfatos basados en calcio o sevelamer.

Materiales y métodos

Este estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto y paralelo incluyó pacientes en hemodiálisis por un período de, al menos, 3 meses, que recibían tratamiento con quelantes de fosfato. Cada individuo fue asignado aleatoriamente a uno de dos grupos, según el quelante de fosfato que iba a recibir, uno basado en calcio o sevelamer. Se buscó que las características de base (etnia, sexo, estado diabético y edad) no variasen entre las cohortes. El seguimiento se efectuó hasta el fallecimiento del paciente, la cesación del estudio o 90 días luego de la suspensión del fármaco en cuestión.

Resultados

Pacientes

De los 2 103 pacientes distribuidos aleatoriamente, un total de 1 068 completó el estudio. Los grupos presentaron un correcto balance con respecto a las variables demográficas y a los antecedentes de enfermedad renal.

Quinientos dos y 533 pacientes interrumpieron el sevelamer y los quelantes basados en calcio, respectivamente. El tiempo de seguimiento fue similar para ambos grupos, con promedios de 20.3 meses para los participantes que recibieron sevelamer y de 19.6 meses en el grupo tratado con acetato o carbonato de calcio.

En el grupo que recibió calcio se encontraron más pacientes que nunca tomaron su medicación y más casos de abandono del protocolo por decisión de los investigadores. Además, la suspensión por efectos adversos tuvo como principal desencadenante a la hipercalcemia. Por el contrario, los individuos tratados con sevelamer abandonaron el fármaco por efectos adversos, generalmente gastrointestinales.

Mortalidad global y mortalidad por distintas causas

El criterio principal de valoración fue la mortalidad global. No se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos, con 267 defunciones en la cohorte que recibió sevelamer y 275 entre los sujetos tratados con calcio. Las tasas de mortalidad anual fueron de 15.0 por cada 100 pacientes tratados con sevelamer y de 16.1 cada 100 pacientes que recibieron quelantes basados en calcio. Sin embargo, para los pacientes seguidos durante más de 2 años se encontró una diferencia leve, favorable al sevelamer.

El 53% de las defunciones se debió a causas cardiovasculares. La tasa de mortalidad cardiovascular fue de 8.0 cada 100 pacientes por año para el grupo de tratamiento con sevelamer y de 8.6 por cada 100 individuos/año en los sujetos tratados con quelantes basados en calcio. La tasa anual de mortalidad por infecciones fue de 2.6 por cada 100 pacientes para el grupo de tratamiento con sevelamer y de 2.4 por cada 100 pacientes que recibieron calcio.

Mortalidad según la edad

A diferencia de otras variables demográficas, la edad (al dividir a los individuos en dos grupos, según fueran menores de 65 años o no) demostró tener una interacción significativa con la mortalidad global. En los pacientes de 65 años o más, la tasa de mortalidad fue de 18.2 por cada 100 pacientes por año en el grupo de sevelamer y de 23.4 por cada 100 pacientes por año para los tratados con quelantes cálcicos. En cambio, en los menores de 65 años, la mortalidad anual fue de 12.5 cada 100 pacientes para el sevelamer y de 10.6 cada 100 participantes/año para los quelantes basados en calcio.

En cuanto a la mortalidad cardiovascular, no hubo diferencias claras, aunque la división en subgrupos ayudó a entender mejor estos resultados. Entre los participantes más ancianos, la tasa de mortalidad cardiovascular por año fue de 10.5 por cada 100 pacientes/año para el sevelamer y de 13.3 cada 100 pacientes/año entre los tratados con quelantes cálcicos. En cambio, entre los más jóvenes, las tasas fueron de 6.1 por 100 y 5.1 por cada 100 pacientes/año, respectivamente.

Hospitalizaciones

La media de hospitalizaciones por paciente fue de 2.1 por año para los que recibieron sevelamer y de 2.3 por año para los tratados con quelantes basados en calcio. La edad influyó en las hospitalizaciones de los pacientes que recibieron calcio: en aquellos de 65 años o más, la tasa anual de hospitalizaciones fue de 2.9, frente a 1.8 hospitalización/año entre los menores de 65 años.

En cuanto a la duración promedio de la estadía en el hospital, ésta fue de 14.8 días para los pacientes que recibieron sevelamer y de 17.4 días para el grupo tratado con quelantes cálcicos. Según la edad, para el sevelamer, el promedio fue de 16.6 días para los de 65 años o más y de 13.4 para los de menos de 65 años; entre los individuos asignados al grupo de quelantes basados en calcio, la estadía promedio duró 21.8 días para los de 65 años o más y de 13.8 días para los menores.

Datos de laboratorio

Los estudios de laboratorio demostraron el incremento del calcio sérico y la disminución de la paratohormona (PTH) intacta en los sujetos que recibieron quelantes basados en calcio, y valores más bajos de colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) en el grupo de sevelamer. Se demostró una tendencia general hacia niveles más bajos de fosfatemia entre los individuos de mayor edad.

Seguridad

Se registraron 11 efectos adversos graves, probablemente relacionados con el tratamiento. De éstos 11 eventos, 8 sucedieron en 5 individuos del grupo de quelantes basados en calcio (calcifilaxia, 3 casos; hipercalcemia, náuseas y vómitos, un caso; colecistitis y pancreatitis aguda, un caso) y 3, en el grupo tratado con sevelamer (constipación, vómitos y osteoporosis). El caso de osteoporosis se presentó en una mujer de 72 años que había recibido terapia esteroidea por vía inhalatoria y oral debido a su asma bronquial.

Discusión

En este estudio no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad global entre las distintas poblaciones analizadas. Sin embargo, tras la estratificación por edades, el sevelamer mostró una asociación con una tasa de mortalidad significativamente menor que la de los quelantes de fosfato basados en calcio en los pacientes de 65 años o más sometidos a hemodiálisis. Esto parece deberse a una mayor tendencia a la calcificación vascular entre las personas ancianas, de acuerdo con la bibliografía existente.

Las hospitalizaciones tendieron a ser menos frecuentes y más breves entre los pacientes que recibieron sevelamer. Este fenómeno cobró mayor prominencia en los individuos más ancianos.

En adición al efecto diferencial en la vasculatura, otros factores pueden contribuir a la diferencias en las tasas de mortalidad. Los cambios en el metabolismo del colesterol y el aumento de la concentración de vitamina D que se observa con el uso de sevelamer pueden contribuir a este fenómeno.

La naturaleza abierta del presente estudio fue una limitación, aunque la implementación de una modalidad a doble ciego fue imposible debido al olor característico del acetato de calcio y a la predecible disminución de los niveles de LDLc asociada con el sevelamer. La interrupción temprana por parte del 46% de los pacientes también fue una desventaja importante. Además, el seguimiento de sólo 90 días en los sujetos que suspendieron el tratamiento también pudo ser objeto de críticas, pero la evaluación durante un período mayor pudo haber estado sesgada por la contribución de cualquier otra terapia nueva que pueda haber sido iniciada en ese período.

Conclusiones

Los hallazgos de este estudio sólo se corresponden parcialmente con lo descrito en otro protocolo sobre el tema, que demostró una mejora en la supervivencia con el uso de sevelamer. En este ensayo sólo se encontró una disminución significativa en la tasa de mortalidad con el uso de este fármaco, teniendo en cuenta a la población más anciana. Esta diferencia pudo deberse a variaciones en el diseño de los estudios. Deben llevarse a cabo investigaciones con más pacientes, un seguimiento más prolongado y evaluarse individuos con mayores tasas de eventos para llegar a resultados más claros al respecto.

Ref : NEFRO, CARDIO, POSTILINE.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Nefrología