Opciones de Tratamiento de la Migraña Episódica

• AUTOR : Miller S
• TITULO ORIGINAL : The Acute and Preventative Treatment of Episodic Migraine
• CITA : Annals of Indian Academy of Neurology 15(1):33-39, Ago 2012
• MICRO : El tratamiento eficaz de la migraña episódica incluye el de los episodios agudos y el tratamiento preventivo para evitar las recaídas.

Introducción

La migraña es un tipo de cefalea episódica que impacta negativamente en la vida cotidiana de los pacientes que la presentan. Para lograr un tratamiento eficaz de los dolores es necesario efectuar un diagnóstico correcto. El presente trabajo hizo foco en el tratamiento farmacológico, aunque no se debe subestimar el papel que desempeñan las terapias que no emplean drogas.

El tratamiento farmacológico se clasifica en agudo y preventivo. El primero tiene como fin revertir los ataques una vez que ya se presentaron, para limitar la incapacidad que producen, en tanto que el tratamiento preventivo se utiliza para disminuir la frecuencia y la intensidad de los episodios de recidiva.

Un tratamiento eficaz es aquel que tiene en cuenta el impacto que los episodios de migraña tienen en la vida cotidiana de los pacientes, así como las eventuales comorbilidades, y que se preocupa por educar y brindar herramientas a los pacientes que presentan estos episodios.

Tratamiento agudo

Los objetivos del tratamiento de los episodios agudos incluyen tratar rápidamente el ataque agudo evitando las recurrencias, restaurar la funcionalidad, minimizar el uso de fármacos de rescate y de los servicios de salud, motivar el cuidado personal, optimizar la rentabilidad y minimizar los efectos adversos. El tratamiento debe estar pensado a la medida de cada paciente. Los factores que influirán en la elección del fármaco son la intensidad del dolor, la respuesta a tratamientos previos, los síntomas asociados (náuseas y vómitos) y las comorbilidades.

Los fármacos se dividen en específicos y no específicos para la migraña. La evidencia sugiere que el tratamiento precoz de los episodios se asocia con menor recurrencia de los síntomas y con menor incidencia de efectos adversos. Lo importante, según señala la autora, es limitar el tratamiento agudo a un máximo de 2 o 3 días a la semana para evitar el abuso de la medicación. El tratamiento debe ser estratificado, comenzando con la menor dosis terapéutica posible e ir aumentándola gradualmente.

Drogas no específicas

Analgesia simple

La primera línea de fármacos para los episodios de migraña leves o moderados incluye la aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol. Algunos estudios revelaron que 1 000 mg de paracetamol en combinación con 10 mg de metoclopramida son eficaces en los ataques leves y equivalen a 100 mg de sumatriptán. También resultaron eficaces 1 000 mg de aspirina y 400 mg de ibuprofeno. Los otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) que suelen utilizarse son naproxeno, diclofenac, ácido tolfenámico e indometacina. Si aparecen náuseas se recomienda utilizar un antiemético.

Opiáceos

Son menos eficaces que los triptanos y su uso se ve limitado debido a los efectos adversos y el riesgo de abuso. Se utilizan cuando los triptanos están contraindicados, como durante el embarazo o en presencia de isquemia miocárdica.

Drogas específicas

Triptanos

Son las drogas específicas más eficaces para el tratamiento de las migrañas moderadas a intensas o cuando no hay respuesta a los AINE. Están contraindicados durante el embarazo o cuando el paciente tiene isquemia miocárdica, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial o accidente cerebrovascular. Se encuentran disponibles en distintos tipos de presentación, desde tabletas para administración oral hasta spray nasal.

Como ya se indicara anteriormente, el tratamiento precoz maximiza las posibilidades de eficacia. Sin embargo, los triptanos no son útiles durante el aura y deben administrarse una vez comenzado el dolor. Si la cefalea recurre se puede administrar una segunda dosis.

Alcaloides del ergot

Ergotamina

La ergotamina ha sido utilizada en el tratamiento de la migraña por más de 50 años a pesar de su errática absorción y su escasa biodisponibilidad oral. Este grupo de fármacos debería reservarse para los ataques prolongados o los episodios recurrentes sin respuesta a los triptanos.

Dihidroergotamina. La dihidroergotamina por vía nasal se utiliza para la migraña moderada a intensa que no responde a otra medicación y por vía intravenosa para los ataques graves. Tiene una vida media de 10 horas, por eso su efecto es duradero y el índice de recurrencias es baja.

Tratamiento preventivo

Debe considerarse en todos los pacientes que presentan migrañas recurrentes que producen incapacidad, a pesar del tratamiento agudo, en los que tienen 2 ataques o más por mes que producen incapacidad, en los que presentan cefaleas frecuentes (más de 2 a las semana) o cuando la intensidad de los episodios va en aumento, cuando el tratamiento agudo no resulta eficaz o está contraindicado y cuando hay riesgo de abuso de los fármacos.

El tratamiento comienza con dosis bajas que se van aumentando gradualmente hasta la aparición del efecto terapéutico, de efectos adversos o una vez alcanzada la dosis máxima recomendada. Deben probarse por al menos 6 a 8 semanas. La mayoría de los pacientes logra controlar los síntomas al cabo de 6 meses de tratamiento. Al momento de elegir un fármaco es necesario tener en cuenta las comorbilidades.

Beta bloqueantes

Son los fármacos más usados en el tratamiento preventivo de las migrañas. Resultan particularmente útiles en los casos en que la migraña se asocia con ansiedad, hipertensión arterial o angina de pecho. A pesar de que suelen ser bien tolerados, pueden producir fatiga, letargo, depresión e intolerancia al ejercicio y, menos frecuentemente, disfunción eréctil, hipotensión ortostática y bradicardia. Están contraindicados en pacientes asmáticos, con cardiopatías, diabetes dependiente de insulina y con síndrome de Raynaud. El más utilizado es el propanolol en dosis de entre 40 y 240 mg/día.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son los fármacos de esta clase más utilizados en estos pacientes. Algunos estudios sugieren que la amitriptilina es tan eficaz como el propanolol para disminuir la frecuencia de las cefaleas. Los ATC son particularmente útiles cuando la migraña se asocia con depresión, tensión o insomnio. Dentro de los posibles efectos adversos se encuentran la sedación, la sequedad de boca, la constipación, la confusión mental, las palpitaciones, la hipotensión ortostática y el aumento de peso. Los inhibidores de la recaptación de serotonina también son útiles cuando hay depresión asociada.

Antiepilépticos

El valproato, el topiramato y el gabapentín demostraron ser eficaces en el tratamiento preventivo de la migraña, principalmente cuando está asociada con epilepsia, ansiedad y trastorno bipolar. Los efectos adversos más comunes son las náuseas y los vómitos, el aumento de peso y la caída del cabello. En el curso del tratamiento debe monitorizarse la función hepática cada 3 meses. Como son potencialmente teratogénicos, en las mujeres en edad fértil deben asociarse con anticonceptivos.

Bloqueantes de los canales de calcio

La flunarazina es similar en eficacia al propanolol. Sus efectos adversos incluyen mareos, aumento de peso y dolor abdominal. Estos fármacos están contraindicados en la insuficiencia cardíaca, las arritmias, la depresión y la enfermedad de Parkinson.

Drogas antiserotoninérgicas

La metisergida es la primera droga producida para el tratamiento preventivo de la migraña aunque, de alguna manera, su uso está limitado por sus efectos adversos. Los más graves abarcan fibrosis retroperitoneal, pleural y valvular. Estas alteraciones revierten al suspenderse la droga.

Tratamientos alternativos

La coenzima Q10 y la riboflavina son elementos de la cadena de transporte mitocondrial de electrones que suelen ser útiles en el tratamiento de la migraña, aunque se necesitan más estudios que lo demuestren.

Conclusión

Como lo demostró el presente trabajo, las opciones para el tratamiento de la migraña episódica son variadas y deben ajustarse a cada paciente en particular. Los médicos deben conocer cuáles son las opciones, las ventajas y las desventajas de cada una, sus contraindicaciones y efectos adversos para poder indicar el fármaco adecuado para cada paciente.

Ref : NEURO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Neurología