La Mirtazapina es más Util que la Paroxetina en el Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor con Síntomas de Ansiedad

• AUTOR : Kim JE, Yoon SJ, Kim TS y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Tolerability of Mirtazapine in Treating Major Depressive Disorder with Anxiety Symptoms: An 8-Week Open-Label Randomised Paroxetine-Controlled Trial
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(3):323-329, Mar 2011
• MICRO : Si bien la mirtazapina y la paroxetina tienen eficacia equivalente en el tratamiento del trastorno depresivo mayor y los síntomas de ansiedad, la primera tiene un comienzo de acción significativamente más corto sobre los síntomas ansiosos.

Introducción

Aproximadamente entre un 50% y un 70% de los pacientes con depresión tienen ansiedad moderada, y entre un 20% y un 25%, ansiedad grave. Se ha informado una prevalencia de depresión ansiosa del 46% entre los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM). Las personas con depresión ansiosa (que se define por la presencia de TDM acompañado de un nivel moderado a grave de ansiedad) suelen presentar un espectro más grave de enfermedad y mayor impedimento funcional. Además, este tipo de depresión ha sido asociada con resultados desfavorables, entre los que se incluyen un curso crónico de la enfermedad, retraso en la respuesta al tratamiento, aumento del riesgo de suicidio y menor tasa de respuesta a los antidepresivos. Los síntomas ansiosos remanentes luego del tratamiento han sido asociados con el uso concomitante de ansiolíticos e hipnóticos, y con una mayor tasa de recaídas.

Dada la alta prevalencia de los síntomas ansiosos en el TDM y los resultados desfavorables que se observan en los pacientes que los presentan, el tratamiento de la ansiedad asociada con este trastorno es de importancia fundamental. Sin embargo, existen pocos estudios en relación con la eficacia de los antidepresivos específicos en pacientes con TDM y síntomas ansiosos.

La mirtazapina es un nuevo antidepresivo que, por su mecanismo de acción, es capaz de aumentar tanto los niveles de noradrenalina como los de serotonina, ya que antagoniza los receptores alfa y bloquea los receptores 5-HT2 y 5-HT3. Además, se ha informado que este fármaco tendría un comienzo de acción más rápido en comparación con otros antidepresivos. Un metanálisis señaló que la mirtazapina tiene un efecto superior al placebo y similar a la amitriptilina en el tratamiento de los pacientes con depresión y síntomas de ansiedad. También se informó que es eficaz para tratar distintos trastornos de ansiedad. A pesar de esta información que demuestra el potencial de esta droga para constituir un tratamiento de elección en los pacientes con TDM y síntomas ansiosos, no se han llevado a cabo estudios que evalúen su eficacia para reducir este tipo de síntomas en pacientes con TDM en comparación con otros antidepresivos nuevos.

En este contexto, se propuso comparar la eficacia y tolerabilidad de mirtazapina en relación con la paroxetina en el tratamiento de los pacientes con TDM y síntomas ansiosos. El objetivo del ensayo fue evaluar si se produce mayor reducción de los síntomas de ansiedad y depresión en estos pacientes al ser tratados con mirtazapina, en comparación con aquellos que reciben paroxetina. El resultado principal a evaluar consistió en los cambios producidos sobre la Hamilton Anxiety Rating Scale y la 17-item Hamilton Depression Rating Scale en ambos grupos de tratamiento.

Métodos

Se trató de un estudio de 8 semanas de duración, abierto y aleatorizado, en el que se comparó la eficacia y tolerabilidad de la mirtazapina en comprimidos de desintegración oral con la de la paroxetina en pacientes con TDM y síntomas ansiosos. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad comprendida entre los 18 y los 59 años, diagnóstico de TDM y presencia de episodios depresivos y de síntomas de ansiedad al momento de la entrevista inicial. Fueron excluidos los pacientes con enfermedades clínicas o neurológicas graves, abuso de sustancias, otras comorbilidades que requieran psicofármacos, embarazo o lactancia y personalidad antisocial o borderline.

Los pacientes que reunieron los criterios de inclusión y exclusión fueron asignados de forma aleatoria para recibir mirtazapina o paroxetina. Se comenzó con una dosis de 15 mg/día de mirtazapina y 10 mg/día de paroxetina durante los 3 primeros días y luego se incrementó la dosis de mirtazapina a 30 mg/día y la de paroxetina a 20 mg/día para los 53 días siguientes.

Los participantes fueron evaluados al comienzo del estudio y en las semanas 1, 2, 4 y 8. Los criterios principales de valoración fueron los cambios en las escalas de ansiedad y depresión luego de la primera semana y a las 8 semanas de tratamiento. De esta manera, se analizó el efecto de la mirtazapina en cuanto a la rapidez en la respuesta (primera semana) y a la eficacia del tratamiento (a las 8 semanas).

Se investigó la presencia de efectos adversos a fin de analizar la seguridad y tolerabilidad del tratamiento. En cada visita se llevó a cabo una entrevista dirigida a evaluar estos efectos, además del examen físico y de los signos vitales. A su vez, se realizaron análisis de laboratorio y electrocardiograma al comienzo y al final del estudio.

Resultados

Sesenta pacientes con TDM fueron incluidos en el estudio. De éstos, 58 tenían al menos una evaluación luego de la aleatorización, por lo que fueron incluidos para el análisis de resultados. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al comienzo del estudio en cuanto a edad, sexo, proporción de pacientes tratados previamente con mirtazapina o paroxetina y puntajes en las escalas de ansiedad y depresión.

Según los resultados del estudio, se observó una mejoría significativa en las escalas de ansiedad y depresión entre el comienzo del estudio y las 8 semanas de tratamiento para ambos grupos. El grado de mejoría general en ambas escalas fue similar para los dos grupos de pacientes. Sin embargo, en el análisis semanal se observaron diferencias significativas en la mejoría en la escala de ansiedad entre ambos grupos, que fue detectable ya desde la primera semana. Los pacientes tratados con mirtazapina obtuvieron una mejoría más temprana en la escala de ansiedad, observada durante la primera y segunda semanas, en comparación con los que recibieron paroxetina, pero esta diferencia ya no se observó más allá de la cuarta semana. Específicamente, se obtuvo un mayor descenso en los puntajes relacionados con el insomnio en el grupo de la mirtazapina en comparación con el grupo de la paroxetina durante las primeras 2 semanas de tratamiento.

Por otra parte, no se observó una diferencia significativa entre ambos grupos en la proporción de remisión al finalizar el estudio. Tampoco se observaron diferencias significativas en la proporción de respuesta al tratamiento para depresión y para ansiedad entre los dos grupos.

En términos generales, tanto la mirtazapina como la paroxetina fueron bien toleradas. No se registraron efectos adversos graves en ninguno de los grupos; todos fueron leves a moderados. El 43.3% de los integrantes del grupo tratado con mirtazapina y el 40.0% del grupo que recibió paroxetina tuvieron al menos un efecto adverso. Cinco pacientes (2 del primer grupo y 3 del segundo) debieron interrumpir el tratamiento por esta causa. En el grupo tratado con mirtazapina, la somnolencia fue el efecto adverso más común; además, hubo casos de cefalea, aumento del apetito, incremento de peso, mareos, sequedad bucal y molestias gastrointestinales. El efecto adverso más común en el grupo que recibió paroxetina fueron las molestias gastrointestinales, aunque también se informó somnolencia, cefalea, mareos, constipación, sequedad bucal y agitación.

Discusión y conclusión

El presente estudio demostró que la mirtazapina es superior a la paroxetina en la mejoría de la escala de ansiedad en las 2 primeras semanas de tratamiento, aunque esta diferencia ya no se observa luego de la cuarta semana. Estos resultados indican que el grupo tratado con mirtazapina tuvo una importante mejoría de los síntomas de ansiedad durante las 2 primeras semanas en comparación con el grupo tratado con paroxetina, hallazgo que apoya el uso de la mirtazapina en el tratamiento del TDM con síntomas ansiosos.

Si se considera la molestia que generan los síntomas de ansiedad remanentes en pacientes con TDM durante las primeras semanas de tratamiento, que en muchos casos conducen al abandono de la terapia, la mirtazapina podría considerarse como droga de primera elección en los pacientes con TDM y síntomas de ansiedad.

Es sabido que la mirtazapina incrementa simultáneamente la transmisión noradrenérgica y serotoninérgica. Este perfil farmacológico único podría explicar el rápido comienzo de acción para el alivio de los síntomas ansiosos en comparación con otros antidepresivos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar el incremento transitorio de los síntomas ansiosos (que incluyen, por ejemplo, agitación) al iniciar el tratamiento. En el presente estudio, el grupo que recibió paroxetina presentó agitación como efecto adverso, mientras que esto no ocurrió en el grupo tratado con mirtazapina.

Ambos agentes resultaron igual de eficaces para reducir los síntomas depresivos a las 8 semanas, lo cual concuerda con los resultados de estudios previos. Sin embargo, el mayor efecto antidepresivo de la mirtazapina durante el período temprano del tratamiento, al compararla con la paroxetina, que fue descrito en otros trabajos, no fue hallado en el presente ensayo. Esta discrepancia podría deberse, entre otras causas, a la comorbilidad con los síntomas ansiosos.

Se ha postulado que la exposición previa a la droga en estudio, antes del comienzo de éste, podría influir los resultados. En el presente trabajo, sólo una proporción pequeña de pacientes había sido tratada con mirtazapina o paroxetina previamente. De todos modos, al repetir el análisis e incorporar esta covariable potencial, los resultados permanecieron sin cambios.

Ambos fármacos tuvieron buena tolerancia, aunque presentaron efectos adversos compatibles con sus perfiles farmacológicos respectivos. La mirtazapina tuvo mayor asociación con somnolencia, mareos y aumento del apetito, mientras que la paroxetina se asoció con mayor frecuencia de temblores, cefalea, molestias gastrointestinales, constipación y agitación.

Por último, los autores reconocen como limitaciones del estudio que no se incluyó un grupo placebo y que se trató de un diseño abierto, por lo que señalan que aún se requieren estudios con muestras de mayor tamaño, efectuados a doble ciego y controlados con placebo para confirmar estos hallazgos.

En conclusión, la mirtazapina y la paroxetina fueron igual de eficaces y bien toleradas tanto para el tratamiento de los síntomas de ansiedad como de los síntomas depresivos en pacientes con TDM y ansiedad. Sin embargo, la mirtazapina fue significativamente más eficaz en la reducción de los síntomas ansiosos en comparación con la paroxetina durante las primeras semanas de tratamiento, lo cual sugiere que este fármaco tendría un comienzo de acción más precoz para los síntomas ansiosos en pacientes con TDM.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría