Etiología y Tratamiento de los Trastornos del Sueño en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Roychowdhury S, Forsyth D
• TITULO ORIGINAL : Sleep Disturbance in Parkinson Disease
• CITA : Journal of Clinical Gerontology and Geriatrics 3(2):53-61, Jun 2012
• MICRO : Los trastornos del sueño son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson; sin embargo, a menudo no son correctamente diagnosticados y tratados. El origen es multifactorial, de modo tal que el tratamiento óptimo debe evaluarse para cada enfermo en particular.

Introducción

Los trastornos del sueño suelen ser frecuentes pero poco reconocidos en los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP); se asocian con deterioro importante de la calidad de vida del paciente y su pareja. El diagnóstico y el tratamiento adecuados mejoran la calidad de vida y del sueño, retrasan la internación y reducen los costos para los sistemas de salud. En la presente revisión, los autores repasan la epidemiología, la fisiopatología y el tratamiento de los trastornos del sueño en los pacientes con EP.

Epidemiología

Los estudios previos estimaron la prevalencia de trastornos del sueño entre los pacientes con EP que varía entre 25% y 98%; la amplia variabilidad obedecería, probablemente, a diferencias metodológicas y a sesgo de selección. Aun así, otros grupos han demostrado que los trastornos del sueño son el doble de frecuentes entre los pacientes con EP respecto de los sujetos sanos, comparables en edad y sexo (60% a 64% en comparación con 33%, respectivamente).

También parecen ser más comunes que en otras enfermedades crónicas.

Al menos tres investigaciones demostraron que los trastornos del sueño pueden preceder a las manifestaciones típicas de la EP. Un estudio que aplicó la escala de síntomas no motores NMSQuest refirió una prevalencia sustancialmente más alta de síndrome de piernas inquietas (SPI), somnolencia diurna excesiva y trastornos del comportamiento durante el sueño con movimientos oculares rápidos (TC-REM) en los enfermos con EP, respecto de los controles.

Los síntomas neuropsiquiátricos, tales como la depresión, la ansiedad, la apatía y el deterioro cognitivo son comunes entre los pacientes con EP y pueden, también, ocasionar trastornos del sueño. Por su parte, se ha visto que los trastornos del sueño predicen la aparición de deterioro neurocognitivo.

Fisiopatología de los trastornos del sueño en la EP

En estos enfermos, los trastornos del sueño obedecen a múltiples causas, muchas de ellas parcialmente conocidas. Los trastornos del sueño anticipan los síntomas motores característicos de la enfermedad. Por ejemplo, en dos estudios, la depresión y los TC-REM aparecieron más de una década antes que los trastornos motores. Se comprobó una asociación importante entre la progresión de los cambios histopatológicos vinculados con los cuerpos de Lewy y los síntomas no motores, previos a las manifestaciones motoras. El depósito de cuerpos de Lewy y la disfunción neuronal tienen lugar tempranamente en el bulbo olfatorio, en tanto que los síntomas motores se relacionan con la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra.

La degeneración neurológica responsable de los trastornos del sueño se produciría en regiones asociadas con las vías serotoninérgicas (núcleos del rafe) y de noradrenalina (locus coeruleus). Dichos núcleos tienen una participación decisiva en los ciclos de sueño y vigilia. Las anormalidades en estas regiones ocasionan alteración de la arquitectura del sueño REM y no REM; las manifestaciones clínicas incluyen el insomnio, las parasomnias y las alucinaciones. Además, el núcleo supraquiasmático tiene una participación esencial en la regulación de los ciclos de sueño y vigilia. En las personas de edad avanzada, suele haber compromiso de estos mecanismos regulatorios (duermen menos durante la noche y tienen mayor necesidad de dormir durante el día) en comparación con los sujetos jóvenes. El envejecimiento también se asocia con trastornos de la arquitectura del sueño, específicamente con reducción de los estadios 3 y 4 del sueño no REM.

Etiología de los trastornos del sueño en la EP

Los trastornos motores y el tratamiento de la enfermedad pueden tener un papel etiopatogénico importante en los trastornos del sueño. De hecho, el intervalo más prolongado sin medicación se produce por la noche, con el objetivo de evitar que los efectos dopaminérgicos de los fármacos comprometan el sueño. Sin embargo, y paralelamente, la falta de intervención farmacológica durante la noche induce períodos «off» con acinesia, rigidez, discinesia, acatisia (SPI), distonía temprana matutina, temblor y, ocasionalmente, dolor y calambres musculares. El tratamiento de los síntomas asociados con los períodos «off» debe equilibrase muy bien para evitar los efectos asociados con los agentes dopaminérgicos: insomnio, sueños vívidos y discinesias en los períodos «on».

Se estima que alrededor del 40% de los pacientes con EP tienen depresión, difícil de distinguir del deterioro cognitivo leve. La depresión obedece a la disfunción de las vías dopaminérgicas, serotoninérgicas y de norepinefrina en el sistema límbico. La depresión se asocia en forma independiente con los trastornos del sueño y exacerba los síntomas motores. La ansiedad también es común entre los sujetos con EP; puede manifestarse como trastorno de ansiedad generalizada, ataques de angustia y fobia social. Cuando obedece a alteraciones en las vías dopaminérgicas suele responder a la terapia de la EP; de lo contrario, es más difícil de tratar; los ansiolíticos y los antidepresivos pueden ser de ayuda. La apatía es un síntoma específico de la EP; la Geriatric Depression Scale puede ser de utilidad para distinguir la apatía de la depresión.

Los estudios que analizaron los trastornos del sueño en los pacientes con EP mostraron una reducción del tiempo total del sueño y de la eficiencia del sueño, despertares y fragmentación. La prevalencia de los TC-REM, una parasomnia, en la población general es de 0.5%. Los TC-REM se asocian con pérdida de la atonía de los músculos esqueléticos durante el sueño REM; la participación del enfermo en sus propios sueños puede ser perjudicial para el paciente y su pareja. Los TC-REM pueden ser anteriores al diagnóstico de la EP, en coincidencia con la hipótesis de Braak, que sostiene que las etapas preclínicas 1 y 2 de la EP se inician en el bulbo olfatorio y en la región medular del tronco encefálico. En un estudio, el riesgo de EP a los 5 y 10 años del diagnóstico de los TC-REM fue de 17.7% y 40.6%, respectivamente. Los TC-REM pueden asociarse con síntomas no motores, tales como alucinaciones, hipotensión ortostática y demencia.

El insomnio es uno de los trastornos del sueño más frecuentes en los enfermos con EP; por lo general, obedece a los síntomas motores, a los síntomas no motores, a la depresión y la ansiedad, a la presencia de apnea obstructiva del sueño y a los trastornos urinarios, entre otras causas. La amantadina y los anticolinérgicos pueden generar un estado de alerta, en tanto que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no deben administrarse por la noche porque pueden comprometer el inicio del sueño. Las dificultades para mantener el sueño a menudo se relacionan con la acinesia, con los trastornos motores en «off» y con los síntomas no motores (SPI, movimientos periódicos de las piernas durante el sueño [MPPS] y nocturia). El SPI, dos veces más frecuente entre los pacientes con EP respecto de la población general, ocasiona insomnio, ansiedad y depresión. El SPI podría ser un fenómeno secundario a la EP.

La somnolencia diurna excesiva compromete sustancialmente la calidad de vida y las interacciones sociales; además, aumenta el riesgo de caídas y accidentes. Debe diferenciarse de la fatiga crónica, también frecuente en los pacientes con EP. Los hallazgos en conjunto sugieren que la somnolencia diurna excesiva obedecería a la neurodegeneración subyacente.

La nocturia es un trastorno habitual en las personas de edad avanzada; sin embargo, la vejiga hiperactiva es más común en los enfermos con EP respecto de los controles comparables en edad. El síntoma suele agravarse en paralelo con el deterioro vinculado con la enfermedad de base.

Los autores señalan que la apnea obstructiva del sueño (AOS) es tres veces más frecuente en los pacientes con EP. La AOS puede aparecer simultáneamente con el SPI, los MPPS o los TC-REM. El colapso parcial o completo de la vía aérea ocasiona hipoxia, la cual a su vez induce el despertar. La valoración de la saturación de oxígeno por la noche y la polisomnografía son los estudios necesarios para establecer el diagnóstico de AOS.

Diagnóstico de los trastornos del sueño

La polisomnografía y las pruebas de latencia del sueño son las herramientas diagnósticas estándares; sin embargo, son costosas y no están al alcance de todos los pacientes. Por estos motivos se suelen utilizar diversas escalas; aunque algunas de ellas son bastante específicas, todas son orientadoras y no permiten confirmar el diagnóstico.

La Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS), incluye 15 secciones; es apta para distinguir a los pacientes con EP de los sujetos sanos. En la versión más actualizada (PDSS-2) se incluyen diversos trastornos del sueño. La 12-Item Scales for Outcomes in Parkinson’s disease-Sleep(SCOPA-SLEEP) permite valorar el sueño diurno y nocturno; sin embargo, no es útil para conocer algunos síntomas específicos de la EP. La Epworth Sleepiness Scale (ESS) es muy específica para la somnolencia diurna excesiva. También se dispone de escalas útiles para el rastreo de la depresión y la ansiedad.

La polisomnografía es útil para la valoración objetiva de los trastornos del sueño y permite, por lo tanto, diagnosticar la AOS, los MPPS y los TC-REM. Cabe destacar, sin embargo, que la diferenciación de estas anormalidades no siempre es posible, ya que pueden ser intermitentes y porque existe una importante superposición entre ellas.

Opciones terapéuticas

Las medidas no farmacológicas (higiene del sueño) siempre deben ser recomendadas en los pacientes con EP y trastornos del sueño. La administración de levodopa de liberación prolongada por la noche puede reducir los síntomas matutinos, en tanto que el agregado de inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT-I), tales como el entacapone o el tolcapone, a la levodopa que se indica por la noche puede prolongar el efecto de esta última.

En el estudio RECOVER, la rotigotina transdérmica se asoció con mejoría significativa de todos los dominios en la PDSS-2, en tanto que, en el EASE-PD, el agregado de ropinirol a la levodopa mejoró los trastornos del sueño. El CLinical Efficacy Of Pramipexol and Transdermal Rotigotine in Advanced Parkinson’s Disease (CLEOPATRA-PD) reveló la superioridad del pramipexol o de la rotigotina transdérmica, respecto del placebo. El zolpidem puede ser de ayuda para el insomnio y para los problemas motores por sus efectos sedantes y relajantes musculares, respectivamente. La melatonina, en dosis de 3 mg por la noche, mejoró la calidad del sueño en los enfermos con EP.

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es el tratamiento de elección para la AOS, pero no se dispone de información acerca de aplicación en los sujetos con EP.

Las medidas no farmacológicas tales como evitar el alcohol, el tabaco y la cafeína por la noche, evitar la ingesta de drogas serotoninérgicas y los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos y los antagonistas de los receptores de dopamina y la corrección de la deficiencia de hierro son útiles para mejorar la fragmentación del sueño vinculada con el SPI y los MPPS. En los pacientes con estos trastornos, los agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol o rotigotina) representan la estrategia farmacológica de primera línea. Los opiáceos, los anticonvulsivos (gabapentina) y las benzodiazepinas son alternativas posibles.

El clonazepam en dosis bajas (0.5 a 1 mg) puede ser de ayuda en los enfermos con TC-REM; la melatonina, el pramipexol y el donepecilo son otras opciones. El pramipexol también es útil para el tratamiento de la depresión; en el EASE-PD Adjunct Study, el ropinirol de liberación prolongada mejoró el estado de ánimo, valorado con el Beck Depression Inventory. En teoría, el bupropión y la sertralina, al inhibir la recaptación de dopamina, podrían asociarse con beneficios sobre los síntomas motores y el estado de ánimo.

Las alucinaciones nocturnas pueden mejorar mediante la reducción (o la eliminación) de la dosis de los agentes antiparkinsonianos por la noche. Cuando deben utilizarse neurolépticos atípicos, la quetiapina es el agente de elección.

Los síntomas asociados con la vejiga hiperactiva pueden aliviarse con los fármacos con propiedades antimuscarínicas, por ejemplo, tolterodina, oxibutinina y solifenacina. En casos extremos puede utilizarse toxina botulínica. El modafinilo puede ser de utilidad en los enfermos con somnolencia diurna excesiva.

Conclusiones

Los trastornos del sueño son frecuentes en los pacientes con EP; sin embargo, a menudo no suelen recibir la atención necesaria. Por último, los autores señalan que las medidas generales deben ser indicadas en todos los enfermos; las opciones farmacológicas deben evaluarse en cada paciente en particular, de modo tal de lograr los mayores beneficios con el menor riesgo posible de efectos adversos.

Ref : NEURO, NEUPRO, NOCTE, NEURYL, SEROQUEL.

Especialidad: Bibliografía - Neurología