Tratamiento de la Migraña

• AUTOR : Shugart C
• TITULO ORIGINAL : Management of Migraine Headache: An Overview of Current Practice
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 25(2):48-53, Feb 2012
• MICRO : Una vez que el paciente tiene diagnóstico de migraña, debe comenzarse de inmediato con el tratamiento. El tratamiento de la migraña se divide en la profilaxis y la terapia del episodio agudo. El plan de tratamiento se relaciona con la frecuencia, gravedad y discapacidad que tiene el paciente debido a la migraña. La estrategia debe incluir tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Introducción

La migraña es un trastorno neurológico crónico, genético, que involucra anormalidades en el proceso sensorial. Suele ser una patología discapacitante que conlleva cambios en el estilo de vida. El cerebro de los migrañosos podría tener una disfunción en las vías descendentes inhibitorias del dolor, padecer hiperexcitabilidad y tener un umbral del dolor disminuido. El diagnóstico de migraña se basa en los lineamientos de la International Headache Society (IHS). El dolor de cabeza migrañoso se caracteriza por un dolor intenso unilateral, acompañado de náuseas y vómitos, con fotofobia y fonofobia. Sin embargo, no todos estos elementos deben estar presentes para realizar el diagnóstico. El aura sucede hasta en un 30% de las personas con cefalea migrañosa. El aura es un evento que tiene lugar antes o durante el episodio de dolor de cabeza y puede tener características auditivas, visuales, sensoriales, motoras o la combinación de todas. La más común es el aura visual; la segunda en frecuencia es la sensorial. En el aura visual, se pueden ver manchas oscuras o luminosas, rayos de luz o líneas zigzagueantes. La pérdida de la visión requiere descartar otros problemas neurológicos, como la amaurosis fugaz en el contexto de un ataque isquémico transitorio. Las auras sensoriales son típicamente experimentadas como adormecimiento o cosquilleo en el rostro o en las extremidades.

Las cefaleas migrañosas muchas veces están subdiagnosticadas, ya que erróneamente los profesionales suelen atribuir la cefalea a un dolor dentario, a una alergia o una sinusitis, entre otras causas. Al aplicar los criterios de la IHS y realizando una evaluación exhaustiva del paciente, el médico podrá diagnosticar correctamente la migraña.

Dolores de cabeza secundarios

En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de migraña es clínico, sin necesidad de exámenes complementarios específicos. Sin embargo, algunas características de las cefaleas pueden ser signos de gravedad y requieren atención inmediata. Entre estas características se considera al dolor de cabeza de comienzo brusco, la primera o peor cefalea que el paciente refiere haber tenido, dolor de cabeza acompañado de sintomatología neurológica o de cambios en el nivel de conciencia, cefalea asociada a fiebre, dolor de cabeza luego de un traumatismo, cefalea en pacientes inmunodeprimidos o con VIH, dolor de cabeza durante las relaciones sexuales o durante la maniobra de mansalva, o cefaleas en pacientes con cáncer, en embazadas o en mujeres en el posparto. Muchas patologías se acompañan de cefaleas y es importante tener en cuenta que los pacientes pueden sufrir más de una forma de cefalea. Se debe considerar la existencia de una cefalea secundaria si el paciente es mayor de 50 años, tiene síntomas sistémicos o problemas neurológicos. Para evaluar una cefalea secundaria, se sugiere realizar estudios de imágenes, análisis de sangre y búsqueda de neoplasias o inmunodeficiencias. No todos los pacientes precisan que se les realice una batería de estudios exhaustiva.

Tratamiento de la migraña

El tratamiento de la migraña se divide en la profilaxis y el tratamiento de los episodios agudos. El plan de tratamiento se relaciona con la frecuencia, gravedad y discapacidad que tiene el paciente debido a la migraña. La estrategia debe incluir tratamiento farmacológico y no farmacológico. Se debe comenzar evaluando el estilo de vida del paciente. Los tres desencadenantes más frecuentes del dolor de cabeza migrañoso son el estrés, los cambios hormonales y los malos hábitos higiénico-dietéticos de los pacientes. Una dieta adecuada y la realización de ejercicios se consideran también importantes. Muchos pacientes que padecen migraña de manera frecuente abusan de los productos que contienen cafeína y de analgésicos. El uso de narcóticos suele ser frecuente en estos pacientes. Un paso importante en el tratamiento es hacer que los pacientes interrumpan el uso de cafeína, de analgésicos y de narcóticos. Se les debe explicar que, al principio, cuando se produce la suspensión de estos productos, pueden sentir un desmejoramiento, pero que luego se van a sentir mejor.

En relación con la profilaxis, los pacientes con tres o más cefaleas invalidantes por mes podrían verse beneficiados con terapia farmacológica preventiva. Como existen numerosos fármacos para el tratamiento de la migraña, el médico se debería familiarizar con dos o tres de ellos y conocer qué otras opciones están disponibles en caso de necesidad.

En general, los pacientes no observan beneficios de los fármacos por al menos seis semanas y se les debe explicar que muchas veces se necesita un incremento de la dosis para alcanzar el efecto deseado. Entre las opciones no farmacológicas, se incluye la meditación, la terapia con masajes, la acupuntura y el ejercicio, entre otras.

En el momento agudo, hay medidas farmacológicas y no farmacológicas que se pueden implementar. En el pasado, se les indicaba a los pacientes empezar por el agente menos eficaz y luego ir adicionando otros fármacos a medida que no funcionaban los tratamientos iniciales. Se observó que estas medidas consumían tiempo y empeoraban el trastorno, por lo cual, actualmente, se sugiere que el paciente empiece el tratamiento con la droga más adecuada para el dolor de cabeza agudo. Sin embargo, el tratamiento únicamente del cuadro agudo sin implementar una adecuada profilaxis hace que los pacientes corran el riesgo de desarrollar cefaleas secundarias con abuso de fármacos que conllevan a una cronicidad de la signosintomatología.

En los individuos que requieren tratamiento del episodio agudo de migraña, se debe limitar el uso de fármacos de venta libre, mientras que se deben prescribir con criterio analgésicos, antieméticos y medicación de rescate, junto con bloqueantes de nervios periféricos e inyecciones en el punto de origen del dolor. Probablemente, una de las más recientes incorporaciones a los fármacos para la migraña es el uso de triptanos, que son fármacos específicos para esta patología y se encuentran disponibles en varias formas de administración. Todos están contraindicados en pacientes con patología cardiovascular, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial no controlada, migraña de tipo basilar, migraña con aura prolongada o migraña hemipléjica. Además, los pacientes con hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, apnea del sueño y uso de estrógenos podrían no ser buenos candidatos para el uso de estos agentes. Los triptanos deben usarse al comienzo del dolor de cabeza y luego se puede volver a tomar otra dosis a las dos horas si el dolor no ha cedido. Los pacientes deben probar el fármaco en dos o tres eventos de cefaleas antes de determinar si es útil o no. Dos clases diferentes de triptanos no pueden usarse sin una separación de tiempo de 24 horas entre uno y otro. Además, los triptanos deben limitarse a uno o dos días en la semana, ya que una utilización más frecuente puede derivar en migraña asociada con el abuso de fármacos.

Los neurolépticos, como la metoclopramida, clorpromazina y la olanzapina, pueden ser eficaces en las cefaleas migrañosas. Algunos profesionales evitan la clorpromazina por el aumento del riesgo de arritmias cardíacas. Los neurolépticos pueden ser usados como fármacos de rescate o cuando están contraindicados los triptanos o los fármacos antiinflamatorios no esteroides.

En relación con los tiempos y contenidos de las sesiones en el tratamiento, en la visita inicial del paciente, en general, se ofrece una serie de bloqueantes nerviosos periféricos e inyecciones en el punto de origen del dolor para lograr cortar el circuito que produce cefaleas continuas. Además, se suele comenzar con la profilaxis y se indica un relajante muscular o fármacos de rescate para el tratamiento del cuadro migrañoso agudo. En una entrevista dos semanas después, se propone otra serie de tres bloqueantes nerviosos periféricos e inyecciones en el punto de origen del dolor. Luego, la terapia debe focalizarse en los cambios positivos en el estilo de vida, ajustando el plan de medicación si es necesario y respondiendo a las preguntas que el paciente pudiese tener. La siguiente entrevista es a las 6 a 8 semanas. Los pacientes tienen una mejor evolución si al principio del tratamiento se los cita más seguido para luego espaciar las consultas.

Conclusión

Los pacientes que sufren de dolor de cabeza por migraña pueden padecer comorbilidades como obesidad, fibromialgia, insomnio, apnea del sueño, depresión y ansiedad. Es importante reconocer estos trastornos comórbidos, ya que, si se los trata, en general mejora también la migraña. Una vez que el paciente tiene diagnóstico de migraña, el tratamiento debe iniciarse de inmediato. Los pacientes que noten un cambio en el patrón del dolor de cabeza, empeoramiento o nueva sintomatología neurológica requieren una nueva evaluación más exhaustiva.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología