Eficacia y Seguridad del Tratamiento Intraarticular con Acido Hialurónico en los Enfermos con Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Huskisson EC, Donnelly S
• TITULO ORIGINAL : Hyaluronic Acid in the Treatment of Osteoarthritis of the Knee
• CITA : Rheumatology (Oxford) 38(7):602-607, 1999
• MICRO : La aplicación de 5 inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico mejora significativamente el dolor al caminar en los enfermos con artrosis de rodilla. El tratamiento es muy bien se tolerado.

Introducción

En los sujetos de más de 45 años, la prevalencia estimada de artrosis de rodilla (AR), confirmada por radiología, es del 15% a 30%. La frecuencia aumenta en relación con la edad.

Las terapias disponibles al momento del presente estudio (1999) eran bastante desalentadoras. Si bien los antiinflamatorios no esteroides (AINE) han sido la opción de primera línea para los enfermos con AR o con otras formas de artritis, estos agentes se asocian con efectos adversos de consideración, especialmente en aquellos de edad avanzada. El riesgo de enfermedad péptica ulcerosa, hemorragia y perforación del aparato digestivo son complicaciones que merecen especial atención en el contexto del tratamiento con AINE, en tanto que la eficacia a largo plazo de los corticoides intraarticulares no se ha definido con precisión.

El hialuronato de sodio (ácido hialurónico [AH]) intraarticular representa otra estrategia posible de terapia; diversos estudios demostraron que la aplicación de 5 inyecciones intraarticulares de AH se asocia con el alivio sostenido de los síntomas en los pacientes con AR.

En el presente estudio se determinó la eficacia del preparado comercial de AH (en dosis de 10 mg/ml), una solución viscosa con un peso molecular de 500 kDa a 730 kDa, extraída de la cresta de los gallos. En 3 estudios, el AH fue muy bien tolerado y, con excepción del dolor local transitorio, no se asoció con efectos adversos. En la mayoría de los trabajos, el AH fue eficaz; en cambio, en un estudio controlado con placebo no superó en eficacia al placebo. Sin embargo, en esta última investigación de 6 meses, el índice de interrupciones prematuras del protocolo fue alto, del 38%; asimismo, el 47% y 22% de los enfermos asignados a AH y placebo, respectivamente, refirieron efectos adversos locales. Ambos fenómenos pudieron contribuir a la falta de superioridad del AH en términos de la eficacia.

En el presente ensayo controlado con placebo se analizaron los efectos del tratamiento con AH en pacientes con AR.

Pacientes y métodos

En la presente investigación se evaluaron 100 enfermos ambulatorios con diagnóstico de AR unilateral o bilateral, según los criterios de Altman. Todos los enfermos presentaban alteraciones radiográficas de grado II o III de la clasificación de Kellgren y Lawrence en los estudios realizados en el transcurso de los 6 meses previos al ensayo. Todos los pacientes refirieron dolor articular de 3 meses de duración como mínimo, antes de ser incorporados en la investigación, y dolor moderado o grave al caminar. Fueron excluidos los pacientes con cambios radiológicos de grado IV, con alteraciones funcionales articulares importantes y los sujetos que presentaban, simultáneamente, artrosis de cadera, entre otros criterios de exclusión. Tampoco se incluyeron los individuos que habían sido tratados con esteroides intraarticulares en el transcurso de los 3 meses previos al estudio.

La investigación tuvo un diseño aleatorizado, controlado con placebo y ciego para el observador y abarcó un período de seguimiento de 6 meses. Los enfermos fueron asignados a 5 inyecciones intraarticulares de HA (20 mg/2 ml) o placebo (2 ml de solución salina), una vez por semana. Debido a las diferencias en la viscosidad entre el AH y la solución salina, la evaluación de la eficacia la realizó un investigador que desconoció el tratamiento administrado. La evaluación clínica se efectuó al inicio y en forma semanal durante el primer mes, una semana después de la aplicación de la quinta semana y en los meses 2, 4 y 6.

Los criterios principales de valoración fueron el dolor de la rodilla al caminar, registrado con escalas visuales analógicas (EVA) de 100 mm, y la función articular, analizada con el Lequesne Functional Index. El dolor articular en reposo, el dolor a la palpación, el edema articular, la rigidez matutina (en minutos) y la impresión general del enfermo fueron parámetros secundarios de análisis. Todas estas variables se analizaron con escalas de 4 puntos. La satisfacción con la terapia se conoció con el Satisfaction Index, que abarca el nivel general de satisfacción y la percepción de la eficacia y de la seguridad (variables que se estiman con una EVA de 100 mm). La satisfacción, el alivio del dolor, el efecto antiinflamatorio, la respuesta al tratamiento y las preferencias del enfermo también se evaluaron con escalas de 5 puntos. Durante la investigación, los enfermos pudieron utilizar los analgésicos o antiinflamatorios que usaban regularmente, según necesidad.

El criterio principal y los criterios secundarios de valoración se analizaron con modelos ANCOVA. Los datos categóricos se analizaron con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

Fueron evaluados 33 hombres y 67 mujeres; 50 enfermos integraron cada uno de los dos grupos. Las características basales fueron similares en ambos grupos de terapia. Noventa y cuatro enfermos completaron el ciclo de 5 inyecciones semanales; 81 pacientes fueron seguidos hasta los 6 meses. Seis de los 19 abandonos del protocolo sucedieron durante la fase de terapia (semanas 0 a 4); 4 enfermos habían sido asignados a AH y 2 pertenecían al grupo placebo. Ninguna de estas interrupciones se relacionó con el tratamiento. Durante el seguimiento se registraron otras 13 interrupciones prematuras, 6 de ellas en el grupo de tratamiento activo.

Se registraron diferencias significativas entre los grupos en el criterio principal de valoración (dolor articular al caminar), analizado con EVA; los resultados favorecieron al AH en las evaluaciones de la quinta semana y del sexto mes (p = 0.0087 y p = 0.0049, respectivamente). El análisis que aplicó los datos de la última observación (last observation carried forward) confirmó la superioridad del AH, respecto del placebo (p = 0.0010).

En la quinta semana se observó una diferencia sustancial entre los grupos en el Lequesne Functional Index a favor del grupo de tratamiento activo (p = 0.030); el beneficio persistió hasta el segundo mes (p = 0.0431) y se mantuvo en el límite de la significación al cuarto mes (p = 0.0528). En cambio, la diferencia entre los grupos dejó de ser significativa en la evaluación del sexto mes.

Se comprobaron diferencias a favor del AH en las variables secundarias de análisis; no obstante, éstas no fueron significativas. No se observaron diferencias entre los grupos en el dolor a la palpación, en la rigidez matutina o en la rigidez, luego de un período de inactividad (RI), en ningún momento de la evaluación. Sin embargo, en la quinta semana, el 42.5% de los enfermos asignados a AH, en comparación con el 29.3% de los pacientes que recibieron placebo, no refirieron rigidez matutina (p = 0.214); igualmente, al sexo mes, el 35.9% y el 22.5% de los enfermos tratados con AH y placebo, respectivamente, no refirieron RI (p = 0.190).

Al sexto mes, las referencias de los enfermos favorecieron sustancialmente al tratamiento con AH (p = 0.012). En ese momento, el 75% de los enfermos del grupo de tratamiento activo, respecto del 47.5% de los pacientes del grupo control, refirieron que la terapia había sido buena o excelente.

No se encontraron diferencias en la EVA de satisfacción general del enfermo en la quinta semana (p = 0.276); en cambio, ésta fue sustancialmente superior en el grupo de tratamiento activo en la evaluación del sexto mes (p = 0.006). Al aplicar las escalas de 5 puntos, sólo se observaron diferencias considerables entre los grupos en la eficacia a favor del AH, al sexto mes (p = 0.017). No se encontraron diferencias entre los grupos en los efectos adversos. Para la eficacia antiinflamatoria, las escalas favorecieron sustancialmente al AH, al sexto mes (p = 0.011); en relación con la progresión de la enfermedad, la respuesta favoreció al AH en la quinta semana (p = 0.006), no así en el sexto mes (p = 0.078). Al sexto mes, la aceptabilidad fue superior para el AH (p = 0.025).

Al inicio del estudio, 35 enfermos (14 del grupo placebo y 21 asignados a AH) presentaron derrame articular. El 64.28% de los 14 enfermos del grupo placebo con derrame articular basal no tuvo derrame articular en la quinta semana; en ese momento, el 73.7% de los pacientes tratados con AH (14 de 19) no presentaba derrame articular. Los porcentajes al sexto mes fueron del 58.3% en el grupo placebo y del 75% en el grupo de tratamiento activo.

Pocos enfermos utilizaron medicación analgésica de rescate durante la investigación. El porcentaje de pacientes que utilizó AINE fue similar en ambos grupos, durante el tratamiento y en el período de observación.

Catorce enfermos asignados a placebo y 17 pacientes tratados con AH presentaron efectos adversos durante el estudio; la mayoría de los enfermos refirió reacciones locales en el sitio de la aplicación, sin diferencias importantes entre los grupos. Once enfermos tratados con AH y 5 pacientes asignados a placebo tuvieron otros efectos adversos. Un paciente tratado con AH presentó vasculitis cutánea progresiva, posiblemente vinculada al tratamiento; la complicación, sin embargo, no motivó la interrupción del protocolo. Otro enfermo del grupo de tratamiento activo presentó, a los 8 días de la última aplicación de AH, eritema y descamación en palmas y plantas, con mejoría progresiva durante el seguimiento.

Discusión

El presente estudio demostró que la administración de 5 inyecciones semanales de AH es eficaz y superior al placebo en los enfermos con AR. En un trabajo de 6 meses realizado en los EE.UU., el mismo esquema de terapia se comparó con el tratamiento continuo por vía oral con naproxeno. En ese ensayo, el AH fue superior al placebo y, al menos, igual de eficaz que el naproxeno. Sin embargo, los índices de interrupción prematura del protocolo, por efectos adversos gastrointestinales, fueron considerablemente más altos entre los pacientes asignados a naproxeno. A diferencia del trabajo estadounidense, en el presente ensayo, la eficacia declinó progresivamente en ambos grupos, posiblemente como consecuencia de los puntajes basales más altos de dolor.

El alivio del dolor se asocia con mejoría de la funcionalidad articular; estos cambios se reflejan en el Lequesne Index. El nivel de satisfacción con el tratamiento fue elevado, superior respecto del placebo en términos de la eficacia y similar al del placebo en relación con la tolerabilidad. La mejoría del dolor persistió durante los 6 meses que siguieron al inicio de la terapia, un patrón que caracteriza a los fármacos para la artrosis, de acción lenta. El tratamiento con triamcinolona se asocia con ventajas, respecto del AH, sólo en el corto plazo.

El AH se encuentra en el líquido sinovial, en el cartílago y en los ojos, entre otras localizaciones. Este agente es esencial para el mantenimiento de la viscoelasticidad y la lubricación de las estructuras articulares. Si bien el mecanismo preciso de acción todavía no se conoce, es probable que la inyección intraarticular de AH mejore la calidad del material sintetizado por las células sinoviales de tipo B y mediante la modificación de las células y los receptores inflamatorios.

Conclusiones

El tratamiento fue muy bien tolerado; la baja incidencia de efectos adversos hace que esta forma de terapia represente una alternativa especialmente útil para el tratamiento de la artrosis en los sujetos de edad avanzada que no pueden recibir AINE. Posiblemente, también, esta modalidad terapéutica sea de utilidad para la artrosis en otras articulaciones.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología