Terapia Nutricional en Pacientes con Alteraciones del Ciclo de la Urea

• AUTOR : Adam S, Champion H, Wildgoose J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Dietary Management of Urea Cycle Disorders: UK Practice
• CITA : Journal of Human Nutrition and Dietetics 25(4):398-404, Ago 2012
• MICRO : Se advierten y se discuten las diferencias en las normativas de distintos países en términos del enfoque nutricional y mediante suplementos de los individuos con anomalías del ciclo de la urea.

Introducción

Las alteraciones del ciclo de la urea (ACU) están entre los errores congénitos más comunes del metabolismo hepático. Asociados con la incapacidad de metabolizar nitrógeno de desecho, pueden resultar en una hiperamonemia, de alta mortalidad y morbilidad (secuelas neurológicas) subsecuentes.

El tratamiento actual involucra terapia farmacológica y dietaria; las únicas recomendaciones dietarias publicadas corresponden a un consenso de médicos clínicos, en su mayoría estadounidenses, del año 2000 (Urea Cycle Disorders Conference Group, 2001).

La terapia farmacológica produce vías alternativas de excreción de nitrógeno e incluye drogas fijadoras de nitrógeno (benzoato de sodio, fenilbutirato de sodio), L-arginina y L-citrulina. El objetivo del tratamiento dietario es la reducción del nitrógeno de desecho, con la limitación del ingreso proteico y al aporte de energía no proteica para disminuir el catabolismo polipeptídico. El trabajo anteriormente mencionado entregó la recomendación arbitraria de que un 25% a un 50% del suministro proteico debería consistir de aminoácidos esenciales (AAE).

El presente estudio describe las recomendaciones y prácticas dietarias de los centros metabólicos del Reino Unido que tratan niños y adultos con ACU.

Materiales y métodos

Diecisiete nutricionistas, en representación de los más importantes hospitales del Reino Unido que tratan pacientes con trastornos hereditarios del metabolismo (THM) recibieron un cuestionario sobre el manejo dietario de los DCU en su centro. Al ser devuelto, éste proveyó datos sobre 175 pacientes actuales con ACU, con dietas prescriptas con restricción proteica. Se informaron 23 pacientes adicionales con autorrestricción proteica.

La información sobre los pacientes en condición estable incluyó: proteína natural prescripta, suministro de AAE y aminoácidos de cadena ramificada (AACR), uso de sondas enterales, suplementos por vía oral de energía, vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales, y composición de regímenes de emergencia. También se recolectaron datos sobre monitorización nutricional y bioquímica.

Resultados

Descripción de los pacientes

El 70% de los pacientes tenía entre 0 y 16 años de edad, y 30%, más de 16 años. Entre estos últimos, un 60% presentaba deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC).

El origen étnico era: caucásico 63%; pakistaní 23%; hindú 4%; árabe 2%; bangladesí 1%; africano/caribeño 1%; origen racial mixto 1%; indefinido 4%.

Ingesta proteica

La media de ingesta proteica decaía con la edad. En pacientes adultos, el rango fue de 0.4 a 1.2 g/kg/día. Dos centros indicaban diferentes valores para OTC dependiendo del género.

El principal determinante del valor proteico prescripto por los centros fue el World Health Organization/United Nations Universtity (WHO/UNU) Expert Consultation (2007). Otros factores incluyeron la concentración plasmática de AAE, edad y peso, amonio plasmático, o la alta frecuencia de descompensaciones metabólicas.

El 81% de los centros dieron fuentes de proteínas de alto valor biológico como parte de la ingesta proteica permitida.

Suplementos de AAE

Se indicaron suplementos de AAE al 30% de los pacientes en los dos años previos al estudio. La cantidad prescripta presentó grandes variaciones (10% a 65% de la ingesta proteica total). No se apreciaron patrones entre ingesta de AAE y edad o diagnóstico de los pacientes. Sólo dos centros utilizaron suplementos de AAE desde el momento del diagnóstico: uno para varones con OTC y otro para deficiencia de arginasa.

Los criterios principales para su indicación fueron la baja concentración plasmática de AAE, la ingesta proteica natural inadecuada y el mal control metabólico.

Las proporciones de aminoácidos en los suplementos fueron similares (17% a 20% leucina, 11 a 12% isoleucina y 15% valina), y la mayoría de los centros eligió administrarlos en dosis divididas durante el día.

Suplementos de AACR

Se indicaron suplementos de AACR al 3% de los pacientes, como consecuencia de la baja concentración de esos y siempre en adición a su ingesta normal de proteínas y AAE.

Aporte nutricional enteral y oral

Se alimentó mediante tubos al 25% de los pacientes (n = 44); seis pacientes adicionales los utilizaron para la ingesta de medicación. Sólo el 17% de los pacientes recibió suplementos energéticos orales.

Suplemento de vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales

El 56% de los centros prescribieron rutinariamente suplementos vitamínicos y minerales para todos los pacientes en dieta hipoproteica, 31% sólo en caso de ingesta oral escasa y 13% en caso de parámetros nutricionales bioquímicos o hematológicos bajos.

Alimentación de emergencia

La alimentación de emergencia fue utilizada en todos los centros, con la misma concentración de polímero de glucosa en la mayoría de los casos. Cinco hospitales añadieron electrolitos como procedimiento de rutina, en algunos o todos los grupos etarios.

Control nutricional de rutina

Se constató una amplia variación en la frecuencia de análisis bioquímicos y de crecimiento. Incluso en un mismo centro, hubo variaciones dependientes de la edad y la estabilidad metabólica de los pacientes. En la mayoría de los centros, algunos parámetros (altura, peso, concentración de aminoácidos plasmáticos) fueron medidos cada 3 a 6 meses, mientras que otros, cada 3 a 12 meses (amonio, proteínas totales, albúmina). Las vitaminas B12, A, E, D, así como el folato, el zinc y el selenio fueron monitorizados cada 6 a 12 meses en la mayoría de los centros.

Discusión

Este es el primer reporte de un único país europeo que describe prácticas dietarias en los ACU, particularmente en el tipo y cantidad de proteína indicada en todos los grupos erarios. La mayoría de las dietas con restricción proteica estuvieron basadas en la WHO/UNU Expert Consultation. El uso de AAE y AACR varió ampliamente. Un cuarto de los pacientes requirió alimentación por tubo. Las prácticas con vitaminas, minerales y ácidos grasos esenciales fueron heterogéneas. Todos los pacientes recibieron alimentación de emergencia basada en glucosa, de acuerdo con protocolos preestablecidos.

La prescripción de proteínas por kg de peso declinó con la edad; la mayor ingesta documentada fue de 2.5g/kg/día en los primeros meses de vida. Cantidades de proteínas relativamente altas deberían ser toleradas sin problemas en los lactantes de crecimiento acelerado, porque una proporción pequeña de éstas se excreta como nitrógeno ureico. Sorprendentemente, la mayoría de los centros indicaron cantidades similares de proteínas sin tener en cuenta la gravedad o el tipo de ACU, aunque pacientes con trastornos más leves deberían, teóricamente, tolerar una mayor ingesta de proteínas.

Casi todos los nutricionistas recomendaron que parte de la ingesta natural debiera estar provista por proteínas de alto valor biológico. En nuestra cohorte, sólo se indicaron suplementos de AAE al 30% de los pacientes. Estos proveyeron entre el 20% y el 30% de la ingesta proteica total (con un porcentaje mayor en la deficiencia de arginasa), y sin una correlación con la edad. Esta práctica del Reino Unido difirió marcadamente con las recomendaciones estadounidenses, en las que a pacientes con defectos graves se les provee del 25% al 50% de la ingesta proteica por AAE, en forma decreciente conforme baja la tasa de crecimiento del sujeto.

Las ventajas teóricas del reemplazo de las proteínas naturales por AAE son la reducción de la carga de nitrógeno al ciclo de la urea y el reciclaje de AAE para formar aminoácidos no esenciales, por medio del amonio circulante. No obstante, en la infancia, la necesidad de los suplementos de AAE es discutida. En el Reino Unido, la mayoría de los niños son tratados con fármacos y restricción proteica natural, lo que permite la lactancia materna en algunos casos.

En conclusión, en el Reino Unido es evidente que los niveles seguros de ingesta proteica, según la WHO/UNU Expert Consultation (2007), fueron los criterios principales para la determinación de la indicación de proteínas en las ACU, con ajustes secundarios de acuerdo con el control metabólico. Los suplementos de AAE fueron prescriptos sólo en caso de necesidad clínica, lo que marca una gran diferencia con las normativas estadounidenses. Es imperativo que el resultado de los pacientes con ACU en cuanto a crecimiento, nutrición y evolución clínica sea informado según el protocolo nutricional utilizado, y que el papel del soporte nutricional y la alimentación por tubo sea más profundamente esclarecido. Por ello, la investigación colaborativa multicéntrica es esencial para definir los tratamientos dietarios óptimos para las ACU, incluidas las funciones de los AAE y AACR y sus efectos en el estado nutricional, el crecimiento y el control metabólico.

Ref : NUTRI, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Nutrición